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MÉDIA MÓVEL DE PACIENTES – MÉDIA MÓVEL DE BULL

É um programa de Controle de Qualidade para Analisadores Hematológicos que utiliza um algoritmo estatístico complexo desenvolvido por Brian Bull, nos anos 70, que calcula as médias ponderadas de amostras de sangue da rotina. A média móvel recebe nomes variados conforme mostra o título do texto. Em nossa apresentação e questionário adotaremos para a média móvel a sigla XbarM. Esse programa é adequado para monitoramento da rotina hematológica utilizando amostras da rotina diária no lugar de controles comerciais preservados com conservantes. Os lotes avaliados são, em geral, de 20 a 30 amostras podendo variar de 10 a 50. As médias são ponderadas pelo algoritmo (figura 1) que possui uma sensibilidade de 1% na detecção de anormalidades. O programa compara o valor médio atual com o anterior. As médias recém-calculadas são incorporadas no Controle de Qualidade XbarM e apresentadas como um ponto no gráfico para cada parâmetro. O controle XbarM permite verificar a funcionalidade de todos os reagentes (antes e após a substituição do reagente) e do analisador (calibração). O controle comercial avalia um momento do controle de qualidade, em geral antes do início da rotina e, às vezes, quando necessário, durante a rotina. O XbarM é um processo de controle a longo prazo, contínuo, e que pode revelar mais rapidamente quaisquer desvios nos resultados (Gráfico 1). O XbarM não necessita de qualquer manobra extra do operador do aparelho. Uma vez ativado e configurado corretamente, ele é usado automaticamente. Não há custos adicionais na rotina. Todos os parâmetros hematológicos podem ser incluídos nesta forma de controle (CBC, DIFF e RET). Este programa não substitui a passagem de controles comerciais todos os dias.

 

                                                                                                                                                                            Figura 1: Algoritmo de Bull.

Grupos de Parâmetros avaliados

Grupo 1: RBC, HGB, HCT, RDW, PLT, WBC e Diferencial. Estes parâmetros, por natureza, são sujeitos a elevado grau de variação biológica, dependem muito da população de pacientes, dos procedimentos pré-analíticos realizados, tamanho do lote escolhido. Neste grupo o controle comercial é mais bem indicado para o Controle de Qualidade Interno (CQI), pois mudanças neste grupo de parâmetros não são fáceis de ser identificadas precisamente.

Grupo 2: VCM, HCM, CHCM e VPM. Estes parâmetros são importantes na avaliação do funcionamento do analisador em termos de CBC (contagem de células do sangue), pois apresentam variação biológica menor e variam dentro de um range apertado. Deve-se dar maior importância para os parâmetros deste grupo na avaliação do XbarM.

Grupo 3: Pontos estáveis: DIFF-X, DIFF-Y, RBC-X, RBC-Y, BASO-X, BASO-Y, NRBC-X, NRBC-Y (linha Sysmex) etc: parâmetros mais importantes a serem observados para o ajuste do aparelho. Os parâmetros deste grupo são pouco afetados pelos parâmetros hematológicos alterados e medem os ajustes atuais do aparelho. As coordenadas (X,Y) possuem valores típicos e intervalos conhecidos (ex: Gráfico 2).

Gráfico 1: Média Móvel – XbarM

Gráfico 2: Pontos Estáveis (Ex: DIFF-X, DIFF-Y)

 Seleção do tamanho do lote:

 

Em geral o tamanho do lote varia entre 20 e 30 amostras e influencia a sensibilidade do Controle XbarM. Lotes grandes, por exemplo: 200 amostras, geram menos pontos e uma tendência ou uma mudança importante no controle XbarM só será percebida depois de vários dias de rotina. Lotes pequenos, por exemplo: 10 amostras geram muitos pontos sendo difícil de detectar alterações em longo prazo, pois valores anteriores ao último ponto são eliminados dos cálculos pelo programa de controle. Assim, o tamanho do lote deve ser adaptado para cada laboratório. Lote maior que 50 amostras diminui a sensibilidade da ferramenta estatística. Para RET e NRBC o lote não deve ser menor que 10 amostras, pois para um grande laboratório geraria cerca de 100 ou mais pontos em cada dia dificultando a observação de inadequações e pontos anteriores do controle seriam eliminados. Para DIFF o lote deve estar entre 20 e 40 amostras. O DIFF-X avalia a dispersão lateral e o DIFF-Y avalia parâmetros de fluorescência de luz.

 

Definições para Faixas de Tolerância e Valores-Alvo:

 

Pontos em X vermelho (Gráfico 1) aparecerão se os valores daquele lote excederem ou caírem abaixo dos limites estabelecidos pelo programa. É evidente que os intervalos de tolerância devem ser selecionados dependendo de o parâmetro estar sujeito à alta ou baixa variação biológica. Limites de tolerância estreitos devem ser inseridos para parâmetros significativos XbarM discutidos anteriormente. Isto significa que qualquer mudança será detectada rapidamente e a configuração é sensível o suficiente para indicar esta mudança. Se as faixas para parâmetros sensíveis forem largas as alterações serão escondidas no display. Isto se aplica aos parâmetros calculados da CBC.

 

Após Validação do Contador Hematológico, cálculo da média alvo de cada parâmetro e seus limites numa fase inicial do uso do aparelho:

 

• Médias-alvo iniciais por cálculo manual: com amostras de sangue do pessoal do laboratório (amostras normais ou discretamente alteradas). Calcular a média, Desvio-Padrão (SD). Excluir os valores outliers (deslocados de 3SD, por exemplo). Os limites podem ser usados com 2SD ou 3SD.
• Após determinado tempo de rotina (1.000 a 10.000 exames, por exemplo), solicitar ao programa XbarM que calcule as médias alvo e limites de tolerância;

 

Avaliação de pontos fora dos limites (X vermelho):

 

Na eventualidade de um ou mais pontos de um parâmetro ficar fora dos limites (X vermelho) e, o próximo ponto deste parâmetro voltar ao normal, o operador do aparelho deve acompanhar a evolução dos próximos lotes (Gráfico 1). Se os próximos pontos estiverem dentro dos limites, consideramos o aparelho calibrado sem a necessidade de ações específicas. Se vários parâmetros que se correlacionam estiverem fora dos limites simultaneamente (Ex: RBC, Hgb, Hct, VCM, HCM, CHCM), consideramos que há a necessidade de se avaliar o controle XbarM, para tomada de ações específicas. Cada laboratório deve estabelecer regras padronizadas para a parada do equipamento e avaliação do controle XbarM.

 

Se um Erro Significativo na Média Móvel ocorrer deve-se:

 

1. Revisar o arquivo XbarM:

• Parâmetro que foi afetado;
• SD e CV que o controle XbarM mostra;
• Desvio percentual em relação à média.

 

2. Verificar as configurações no arquivo XbarM:

• Médias e faixas de tolerância adequadas;
• Há quanto tempo à tendência foi observada?
• Existe explicação plausível para o erro com base no tipo de amostra analisada durante esse período (tipo de paciente, clínica, operador etc.)?

 

3. Verificar os reagentes:

• Reagentes conectados corretamente;
• Reagente vencido utilizado inadequadamente;
• Precisão do sistema;
• Realizar repetições, calcular CV;
• Precisão do sistema.  Ver gráficos de controle para as amostras de sangue controle;
• Diferença entre o sistema de backup e sistema de rotina. Realizar medidas comparativas, se possível.

 

Quando houver certeza de que o problema é do analisador, consultar assessoria técnica para correção do Erro. Avaliar os últimos resultados para saber se há possibilidade de liberá-los.

 

Medidas não incorporadas no cálculo do XbarM:

• Resultados obtidos do controle comercial;
• Resultados nos quais um ou mais parâmetros excedam o range de linearidade ou valores não confiáveis;
• Resultados com ERRO na análise (ex: DIFF erro canal);
• Resultados com Histogramas anormais;
• Dados de auto-calibração.

 

Pontos fortes e fracos do programa XbarM:

 

Pontos fortes:

• Utilização de amostras da rotina no controle em vez de controles comerciais (sangue com conservantes);
• O controle XbarM é bem adequado para monitorar reagentes, a estabilidade do analisador e a sensibilidade dos alarmes eletrônicos (flags);
• Detecção de reagentes vencidos ou deteriorados;
• Detecção de lise insuficiente devido a defeitos de câmaras de medição;
• Detecção do ajuste incorreto do laser.

 

Pontos fracos – o programa não detecta:

• Erros de amostragem: São erros esporádicos e não podem ser detectados em virtude da abordagem matemática do programa;
• Erros do operador: Em geral, são minimizados pelo treinamento contínuo;
• Erros Aleatórios: Difíceis de prever e fora do controle.

 

Controle Comercial e Controle XbarM:

 

Na tabela 1 os resultados das duas formas de controle usadas diariamente e as possíveis ocorrências que podem ser observadas no processo:

 

Resultado	Provável ocorrência no processo
ü         Controle Comercial: conforme ü         XbarM: conforme	Nenhuma
ü         Controle Comercial: conforme ü         XbarM: não conforme	Mudança da população ou reagente com problema
ü         Controle Comercial: não conforme ü         XbarM: conforme	Problema no Controle
ü         Controle Comercial: não conforme ü         XbarM: não conforme	Erro Sistemático

 

Referência Bibliografica

BULL, BS; ELLASROFF, RM AND HEILBRON, DC. A study of various estimators for the derivation of quality control procedures from erythrocytes indices. Am j Clin Pathol. 1974, Vol. 61(4), 473-81.

CEMBROWSKI, GS AND WESTGARD, JO. Quality control of multichannel hematology analyzers: evaluation of Bull’s algorithm. Am J Clin Pathol. 1985, Vol. 83(3), 337-45.

Sysmex Xtra Online | August 2010 | 12 pages. The ‘XbarM control’ program – use it wisely. Disponível em http://www.sysmex.ru/files/articles/Xtra_online_XbarM en pdf. Acesso em 16 de agosto de 2016.

Sysmex’s XbarM Moving Average – A Tool for Troubleshooting. Disponível em: http://www.webedcafe.com/extern/program_media/sysmex.com/2013/portland_oct_1/files/EWestfall_QC_Tips_and_Troubleshooting_100113.pdf Acesso em 16 de agosto de 2016.

Gabarito

 

Pergunta 1 – Opção 4

Pergunta 2 – Opção 3

Pergunta 3 – Opção 2

Pergunta 4 – Opção 1

Pergunta 5 – Opção 2

Pergunta 6 – Opção 4

Pergunta 7 – Opção 2

Pergunta 8 – Opção 3

Pergunta 9 – Opção 4

Pergunta 10 – Opção 4

Pergunta 11 – Opção 1

Pergunta 12 – Opção 4

Pergunta 13 – Opção 4

Pergunta 14 – Opção 4

Pergunta 15 – Opção 2