Questionário

EDIÇÃO 225 – GABARITO

TESTES CONFIRMATÓRIOS URINA TIPO I: INTERFERENTES E QUALIDADE

Análise das respostas e comentários dos participantes

Questão 2: A presença de levodopa em grandes concentrações pode promover reações falso positivas, e as amostras colhidas após procedimentos diagnósticos com corante de ftaleína podem produzir cor vermelha, que interfere no meio alcalino da prova. A presença de fenilcetonas na urina também pode distorcer a reação cromática. Em amostras mal conservadas observam-se valores falsamente baixos, devido à volatilização da acetona e à degradação do acido acetoacético por bactérias.

Questão 7: A bilirrubina conjugada liberada no intestino delgado com a bile é desconjugada por ação de bactérias da microbiota intestinal. A bilirrubina livre é, então, reduzida a urobilinogênio, estercobilinogênio e mesobilirrubinogênio que são transformados em pigmentos que dão a cor habitual das fezes. Parte do urobilinogênio produzido retorna ao sangue, através da circulação enterohepática. A maior parte do urobilinogênio reabsorvido é removido pelo fígado e uma pequena porção é excretada na urina (<1 mg/dL). Quando há produção elevada de bilirrubina (anemias hemolítica e megaloblástica) observa-se aumento do urobilinogênio reabsorvido, com consequente aumento da eliminação deste na urina. Nas disfunções ou lesões hepáticas (hepatites, cirrose e insuficiência cardíaca congestiva), o fígado torna-se incapaz de remover o urobilinogênio reabsorvido tornando sua pesquisa na urina positiva. Outras condições onde há aumento do urobilinogênio urinário incluem: estados de desidratação e febril.

Questão 8: Segundo várias associações médicas como a ADA (American Diabetes Association) e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), o teste para a presença de microalbuminúria deve ser feito em diabéticos tipo 1 após 5 anos do início da doença e em todos os diabéticos tipo 2 desde o momento do diagnóstico. Se o exame resultar normal, deve-se repeti-lo anualmente em todos os pacientes.
A excreção urinária de albumina pode ser expressa em relação ao tempo total de coleta da urina, geralmente 12 ou 24 horas, por minuto ou, ainda, em relação à excreção de creatinina, para amostras isoladas. Dessa forma, define-se microalbuminúria quando a excreção urinária de albumina está entre 30 e 300 mg/24 h, o que equivale ao intervalo entre 20 e 200 mg/min.
Vários fatores podem interferir no resultado, tais como hiperglicemia grave, exercício físico, infecção urinária, febre, hipertensão arterial grave, insuficiência cardíaca, menstruação, gestação e hipoglicemia. Existe também uma grande variação individual de um dia para outro na excreção urinária de albumina. No Fleury, o exame de microalbuminúria é feito pelo método imunonefelométrico, em amostra de urina de 12 horas, colhida à noite, de maneira a evitar as interferências ocasionadas por exercício físico. Por estas razões, recomenda-se que o diagnóstico de microalbuminúria (nefropatia diabética incipiente) seja estabelecido se o paciente apresentar, pelo menos, dois exames positivo sem um período de no máximo seis meses.

Questão 9: A urina que contém bilirrubina geralmente se apresenta amarelo-escura ou âmbar e produz uma espuma amarela quando agitada. A formação de espuma foi de fato a primeira prova da existência de bilirrubina na urina. Atualmente, existem vários tipos de analises bioquímicas baseadas nas reações de oxidação ou de diazotização. As provas de oxidação valem-se da propriedade que tem o cloreto férrico dissolvido em acido tricloroacético (reagente de Fouchet) de oxidar a bilirrubina, convertendo-a em biliverdina, o que produz a cor verde. A prova mais conhecida é a de Harrison, em que a urina misturada a sulfato de bário é filtrada em papel grosso. A bilirrubina ligada ao sulfato de bário fica retida no papel filtrante, e a adição do reagente de Fouchet ao papel já seco produz cor verde. As provas de oxidação com o uso de cloreto férrico são passíveis de grande numero de interferências, pois muitas substâncias, entre as quais um metabólito de aspirina, reagem com o cloreto férrico, produzindo cores que mascaram o verde de biliverdina. A urina muito pigmentada também produzirá distorção na reação colorida. Deve despertar grande atenção a urina amarelo-alaranjada de pessoas que estão tomando compostos derivados da piridina (Pyridium), pois o espesso pigmento produzido poderá ser confundido com bilirrubina no exame inicial.

Questão 11: Estatística Kappa – O coeficiente Kappa é usado, em geral, para dados nominais e fornece uma idéia do grau de concordância entre dois observadores independentes que realizam uma mesma análise. O teste Kappa é uma medida de concordância intraobservador, que avalia o grau de concordância além do grupo que seria esperado tão somente pelo acaso.

Estatística de Chauvenet – é importante para o laboratório monitorar a capacitação dos seus microscopistas em casos interessantes, como lâminas anormais, menos rotineiras e com graus variados de complexidade.
A estatística de Chauvenet avalia a presença de leituras deslocadas (outliers) em um grupo de dados. Este método, utilizado inicialmente para a detecção de controles bioquímicos deslocados de um grupo de controles, pode também ser aplicado na determinação de leituras microscópicas deslocadas, provenientes de um ou mais microscopistas.
Tabela de Rumke – mesmo em esfregaços sanguíneos perfeitos, a contagem diferencial está sujeita a erros da distribuição aleatória. No dia a dia, é importante saber qual a variação possível de ocorrer na contagem diferencial de um determinado paciente, se analisado de diferentes profissionais e o quanto dessa variação é atribuída ao acaso.
Estatística de repetitividade e reprodutibilidade – a análise de variância (ANOVA) é uma opção eficiente para este tipo de análise. Ela considera os principais componentes da variação (microscopista e amostra) e também a interação entre eles, o que enriquece a análise.

A partir dela é possível avaliar a repetitividade, que mostra o quanto são concordantes leituras repetidas em condições idênticas (pelo mesmo microscopista) e a reprodutibilidade, que reflete o quanto as mesmas leituras podem ser concordantes quando obtidas em diferentes circunstâncias (diferentes microscopistas ou tempos diferentes).

Questão 12: O ensaio de proficiência é uma ferramenta de controle importante que permite a comparação com o mercado (outros laboratórios) de forma prática e contínua e agrega análises diferenciadas e muitas vezes difíceis de serem obtidas de outra forma. Assim, laboratórios devem priorizar a participação sempre que disponível.
Para exames ainda sem ensaio de proficiência, o laboratório deve criar na rotina metodologias alternativas (Programa Alternativo de Controle) para suprir esta deficiência. As metodologias alternativas recomendadas são:
1. Controle Duplo Cego: consiste em duplicar uma amostra. Estas são identificadas de formas diferentes e encaminhadas para análise. Guardar as lâminas, quando possível, documentar e registrar os resultados para comparação posterior da conformidade.
2. Comparação entre dois ou mais observadores independentes: usada principalmente em leituras de lâminas com diagnósticos de alta complexidade. Dois ou mais microscopistas realizam as leituras das mesmas lâminas, de forma independente, evitando que a leitura de um influencie a do outro, com o propósito de minimizar ou resolver as discordâncias. Guardar as lâminas, quando possível, documentar e registrar os achados para uso do coordenador e auditores da qualidade.
3. Uso de lâminas controle positiva e negativa: em técnicas com análise morfológica, o controle pode ser substancialmente melhorado através do uso de lâminas controle, positiva e/ou negativa, incluídas no meio da rotina. Guardar as lâminas controle, quando possível, documentar e registrar os achados para uso do coordenador e auditores da qualidade.
4. Controle Interlaboratorial: realizar periodicamente com um grupo de laboratórios conhecidos, se possível com o mesmo nível de qualidade, para avaliar exames de realização microscópica complexa. Guardar as lâminas, quando possível, documentar e registrar os achados para uso do coordenador e auditores da qualidade.
5. Correlação Clinica e Laboratorial: quando possível, realizar correlação do resultado com outros exames e dados clínicos do paciente para observar se há concordância entre os exames.

Questão 13: Indicador de imprecisão analítica – A precisão analítica é comumente avaliada via procedimentos denominados “Controle de Qualidade”, ou como geralmente é reconhecido: “Controle de Qualidade Interno”. Estes procedimentos incluem um processamento de amostras controle, na maioria das vezes com valores conhecidos do analito em questão, em paralelo às amostras de pacientes. Os resultados dessas amostras são inseridos em gráficos de controle, onde são avaliados frente a limites de aceitação pré-estabelecidos.
Analisadas de forma periódica, o processamento das amostras controle permite avaliar, em um determinado período, a imprecisão do método utilizado para o analito em questão, isto é, a sua reprodutibilidade. Como monitorar a imprecisão dos métodos utilizados em nosso laboratório? Através de indicadores. Resultados laboratoriais quantitativos apresentam comumente uma distribuição normal (curva de Gauss) e, por isso, pode-se adotar como medida de tendência central a média aritmética e como medida de dispersão o desvio-padrão e o coeficiente de variação (CV). Assim uma boa prática de gerenciamento da fase analítica deve incluir avaliação periódica do CV dos ensaios laboratoriais realizados, o que pode ser padronizado com um indicador relacionado a essa característica.
Indicador de inexatidão analítica – a inexatidão analítica, via de regra, é avaliada por procedimentos denominados “Ensaios de Proficiência” ou alternativas similares.
Programas de Ensaio de Proficiência (EP) avaliam o desempenho analítico do laboratório em comparação com outros laboratórios, padrões de referência e/ou laboratórios de referencia. Essa sistemática serve como uma validação externa da qualidade dos resultados laboratoriais, avaliando a exatidão desses resultados, beneficiando os clientes do laboratório e a própria empresa.
Uma boa prática com relação aos EP é manter um indicador que permita avaliar de forma global e sistêmica o desempenho do laboratório frente a esses programas. Embora o indicador não substitua a necessidade de avaliar criteriosamente cada resultado do EP, este permite ao gestor uma visão ampliada do nível de qualidade dos processos analíticos do laboratório, que pode detectar oportunidades de melhorias nos mesmos para manter e ampliar a qualidade oferecida aos clientes.

Questão 15: Para que um método laboratorial tenha utilidade clinica, este deve preencher alguns requisitos básicos que garantam a confiabilidade dos resultados obtidos em amostras de pacientes.
Os denominados parâmetros de desempenho são propriedades relacionadas ao desempenho do método ou equipamento e envolvem: exatidão, precisão, sensibilidade analítica, especificidade analítica, recuperação analítica, intervalo analítico da medida, valores de referencia, limite de detecção, interferentes, estabilidade de reagentes, robustez e interação com amostras. A avaliação destas características requer estudos experimentais para estimar se os achados práticos podem subsidiar uma tomada de decisão – se o seu desempenho corresponde às necessidades medicas para o uso do sistema analítico em questão.
Uma analise prévia e genérica do desempenho de sistemas analíticos disponíveis pode ser obtida em resumos estatísticos fornecidos por provedores de ensaio de proficiência que demonstram a proporção de variabilidade entre diferentes sistemas analíticos.

Gabarito

Pergunta 1 – Opção 1
Pergunta 2 – Opção 4
Pergunta 3 – Opção 2
Pergunta 4 – Opção 3
Pergunta 5 – Opção 1
Pergunta 6 – Opção 3
Pergunta 7 – Opção 3
Pergunta 8 – Opção 4
Pergunta 9 – Opção 1
Pergunta 10 – Opção 2
Pergunta 11 – Opção 2
Pergunta 12 – Opção 4
Pergunta 13 – Opção 1
Pergunta 14 – Opção 4
Pergunta 15 – Opção 4

Elaborador

Shélica Colonhezi Castro. Biomédica, Pós-Graduada em Gestão em Saúde; Responsável pela Gestão da Qualidade do Laboratório Central do Hospital do Rim e Hipertensão – Unifesp.

Referências Bibliográficas

• Uroanálise & Fluidos biológicos, Susan King Strasinger, 3ª edição, 2000
• Gestão da Fase Analítica do Laboratório – Volume I – 1ª edição – ControlLab

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