A seguir são comentadas as questões para as quais foram recebidas mais dúvidas quando disponibilizadas para os usuários Controllab
Pergunta 01: A resposta é a opção 4. A questão não discute assuntos relacionados a agrupamentos ou classificações bacterianas. Foi discutida somente a positividade no “teste da coagulase”, o qual pode ser realizado em lâmina (detectando a coagulase – ou fator aglutinante – ligada na superfície da parede celular) ou em tubo (coagulase livre). A espécie S. lugdunensis está sim inserida no grupo dos SCNs (Staphylococcus coagulase negativa). No entanto, isolados de S. lugdunensis são positivos no teste da coagulase em lâmina ou em testes de aglutinação direta em látex, por possuírem “adesinas” ligadoras de fibrinogênio e fibrina. Por isso, os microbiologistas devem estar atentos.
Pergunta 02: A resposta é a opção 3. A prova do PYR (do inglês, Pyrrolidonyl Arylamidase) diferencia S. aureus (-) de S. pseudintermedius (+). S. pseudintermedius é uma verdadeira espécie de estafilococos coagulase positiva de importância na veterinária. Atualmente, essa espécie tem se tornando um importante patógeno também em humanos. No laboratório, o erro na identificação dessa espécie pode comprometer o resultado do TSA com relação à oxacilina, pois o disco de cefoxitina (substituto do disco de oxacilina) não é o melhor teste para triagem de cepas portadoras do gene mecA, quando se trata de S. pseudintermedius.
Pergunta 03: A resposta é a opção 1. O halo de 24 mm encontrado no disco de cefoxitina (30 mcg) seria de SENSÍVEL caso fosse um isolado de S. aureus (valores de referência CLSI 2017: S ≥22 / R ≤ 21); ou RESISTENTE caso fosse um S. epidermidis (valores de referência CLSI 2017: S ≥25 / R ≤ 24). O disco de cefoxitina não está padronizado para S. pseudintermedius, pois esse tem baixo desempenho na detecção de cepas portadoras do gene mecA. A identificação correta da espécie bacteriana é crucial para a qualidade do TSA.
Pergunta 04: A resposta é a opção 4. O disco de cefoxitina não consegue triar isolados de S. pseudintermedius portadores do gene mecA. Cepas de S. pseudintermedius portadoras do gene mecA podem ser liberadas como sensíveis à oxacilina, ou seja, uma falsa sensibilidade, caso o disco de cefoxitina seja usado. Isso é um grave problema, pois os beta-lactâmicos são antibióticos de primeira escolha em muitos protocolos de tratamento.
Pergunta 07: A resposta é a opção 4. A leitura da borda do halo é mais sensível para detectar resistência à penicilina, caso o halo esteja acima de 26 mm (o que seria sensível, segundo o BrCAST, se observado apenas o tamanho do halo). Há um orientação no BrCAST com relação a esse assunto: “Para detecção de isolados de S. aureus produtores de penicilinase, o método de disco-difusão é mais confiável do que pela determinação da CIM, desde que o diâmetro do halo seja medido e as bordas do halo sejam cuidadosamente avaliadas”. A foto da questão 7 demonstra um halo com borda definida e, por isso, deveria ser liberado como resistente à penicilina apesar do halo de sensibilidade encontrado. Assim, caso a borda do halo não seja avaliada, o microbiologista pode liberar um isolado falsamente sensível à penicilina.
Pergunta 09: A resposta é a opção 1. O D-teste é positivo quando a cepa produz um fenótipo iMLSB (resistência INDUZIDA a Macrolídeos, lincosamidas e estreptograminas B). Tal fenótipo é percebido no laboratório quando a bactéria possui o gene erm (o qual codifica uma metiltransferase capaz de modificar o RNA ribossomal 23s) e este é expressado de forma induzida pela eritromicina.
Pergunta 10: A resposta é a opção 3. Devido ao D-teste ser positivo, conforme observado na figura, a clindamicina deve ser liberada como RESISTENTE, mesmo que o halo esteja maior ou igual a 22 mm (halo de sensibilidade, segundo o BrCAST 2017). Os microbiologistas devem estar atentos, já que falha terapêutica pode ocorrer caso clindamicina seja usada no tratamento de infecções causadas por isolados D-teste positivo. B
Pergunta 11: A resposta é a opção 4. O fenótipo iMLSB é muito preocupante, pois, caso o D-Teste não seja realizado, clindamicina pode ser liberada como falsamente SENSÍVEL e, caso o médico a utilize, pode ocorrer falha terapêutica.
Pergunta 12: A resposta é a opção 2. Um fenótipo de eritromicina resistente, clindamicina sensível e D-teste negativo é resultado da ação de bombas de efluxo (codificadas pelos genes mef, msr ou erp) que expulsam macrolídeos e estreptograminas B, mas não clindamicina, para fora da célula bacteriana. O mecanismo de inativação de antibiótico (resultado da presença de genes família lnu) afeta especificamente clindamicina.
Pergunta 13: A resposta é a opção 2. O gene cfr codifica uma metiltransferase que modifica o RNA ribossomal 23s (componente da subunidade ribossomal 50s). Essa modificação resulta em resistência a cloranfenicol e clindamicina e uma resistência moderada (CIM de ~4 mcg/mL) à linezolida. Com relação ao TSA em análise, observa-se uma resistência à linezolida com uma CIM baixa (exatamente 8 mcg/mL e, por isso, possivelmente não seria o caso da questão 1) e resistência à clindamicina, o que seria compatível com o fenótipo esperado para isolados portadores do gene cfr. Mutações nos genes que codificam as proteínas L3 e L4 da subunidade ribosomal 50S também resulta em resistência à linezolida, mas não à clindamicina. Além do mais, essas mutações não são comuns.
Pergunta 14: A resposta é a opção 1. O fenótipo GISA (do inglês, Glycopeptide-Intermediate S.aureus) ou VISA (do inglês, Vancomycin-Intermediate S. aureus) é resultado da alteração da estrutura do peptidoglicano e espessamente da parede bacteriana. Além do mais, o espessamento da parede bacteriana se torna uma barreira para a grande molécula de daptomicina, o que pode resultar em uma sensibilidade diminuída a esse antibiótico. Isolados de S. aureus portadores do gene VanA apresentam, na maioria das vezes, CIMs muito elevadas para teicoplanina e vancomicina. Ademais, esses isolados são raros.
Pergunta 15: A resposta é a opção 2. Na zona elíptica do E-test®, observa-se colônias bacterianas em que o tamanho das colônias seria compatível com o de Gram-negativo. Não se espera tal tamanho de colônia para estafilococos em um ágar Müeller Hinton de 24h. Os microbiologistas devem ficar atentos e ter certeza de que estão trabalhando com colônias puras. Além do mais, automações que utilizam frascos armazenáveis de salina podem promover contaminações, caso medidas de prevenção de contaminação de salina não sejam rigorosamente seguidas.
Gabarito
Pergunta 1 – Opção 4.
Pergunta 2 – Opção 3.
Pergunta 3 – Opção 1.
Pergunta 4 – Opção 4.
Pergunta 5 – Opção 3.
Pergunta 6 – Opção 2.
Pergunta 7 – Opção 4.
Pergunta 8 – Opção 4.
Pergunta 9 – Opção 1.
Pergunta 10 – Opção 3.
Pergunta 11 – Opção 4.
Pergunta 12 – Opção 2.
Pergunta 13 – Opção 2.
Pergunta 14 – Opção 1.
Pergunta 15 – Opção 2.
Elaboradores: Celio de Faria Junior. Farmacêutico-microbiologista do Hospital Regional de Planaltina/SES-DF.
Everton Giovanni Alves. Farmacêutico responsável pelos programas laboratoriais do LACEN-DF de Coqueluche, enteroinfecções e identificação de bactérias atípicas.
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