O EXAME DOS ELEMENTOS FIGURADOS DA URINA
Texto Introdutório
O exame classicamente referido como “microscópico do sedimento urinário” passou por um processo evolutivo, sendo que, atualmente, em muitos laboratórios, ele não se constitui mais na análise microscópica do sedimento urinário, como o nome sugeria. A substituição do microscópio por sistemas analisadores mais complexos e a possibilidade de análise direta de maiores volumes de urina, sem centrifugação, condicionam à mudança do nome desta fase do exame de urina de rotina.
Independentemente das grandes mudanças metodológicas, a finalidade do exame continua sendo a mesma, ou seja, detectar e quantificar os elementos figurados presentes na urina, dentre os quais se destacam células epiteliais, leucócitos, hemácias, cilindros, cristais, bactérias e fungos.
Ainda de forma clássica, o procedimento de realização do exame permitia a expressão dos resultados por campo (exame quantitativo) ou por mL (exame quantitativo). Evidentemente, há uma boa correlação entre os resultados obtidos por qualquer uma destas técnicas, sendo que, para fins de triagem, o exame qualitativo é perfeitamente adequado. O exame quantitativo, no qual se realiza a contagem dos elementos em câmara de Neubauer oferece uma ideia de precisão e exatidão nem sempre compatível com o procedimento realizado. Os exames realizados por equipamentos automatizados, baseados em citometria de fluxo ou análise digital das imagens, nos quais um volume maior de amostra é analisado, a expressão dos resultados por campo ou por mL é um dos parâmetros definidos pelo operador, sem nenhuma modificação no procedimento analítico.
Mesmo com a disponibilidade de instrumentos automatizados, o exame dos elementos figurados da urina continua sendo importante, e deve ser realizado ou supervisionado sempre por pessoal capacitado e habilitado.
Em relação ao exame microscópico propriamente dito, a utilização da microscopia de contraste de fase é útil por permitir melhor avaliação dos elementos figurados, especialmente dos que possuem índice de refração semelhante ao meio em que se encontram, como os cilindros hialinos e céreos. Adicionalmente, a avaliação do dismorfismo eritrocitário é mais bem realizada com esta técnica de microscopia.
Técnica para a análise microscópica do sedimento urinário
O ideal é que o exame seja realizado com a óptica de contraste de fase. As oculares devem estar adequadas à altura dos olhos e a distância pupilar deve ser ajustada para cada analista.
Ao ligar o microscópio, o botão de regulagem da lâmpada deve ser rodado até atingir luminosidade adequada, a qual deve ser confortável à visão. O condensador deve estar sempre elevado, próximo à lâmina.
Existe um número gravado em cada anel de fase no condensador e em cada objetiva. Os números dos anéis do condensador e das objetivas devem coincidir (ph2, ph3, etc). Inicialmente, utilizar as objetivas de pequeno aumento, para ter uma visão geral da preparação.
O esfregaço do sedimento de urina é preparado para ser lido a fresco, sem lamínula e deve ser fino o suficiente para comportar apenas um plano focal. A leitura final do esfregaço deve ser feita com ocular de aumento de 10X e objetiva de aumento de 40X.
Centrifugação
A centrifugação é um passo importante para a realização de um bom exame de urina. Centrifugação durante 5 minutos a uma força centrífuga relativa (RCF) de 400 produz uma boa quantidade de sedimento, com a menor chance de danificar os elementos. O valor de rotações por minuto (RPM) indicado no tacômetro da centrífuga pode ser convertido em RCF pelo uso da fórmula:
RCF = 1,118 X 103 X 10-5 X raio em centímetros X RPM2
A calibração da centrífuga deve ser realizada periodicamente. A aplicação do mecanismo de frenagem para desacelerar a centrifuga provoca ressuspensão do sedimento antes de decantação e só deve ser utilizado em situações de emergência. Para evitar perigo biológico aerossóis, todas as amostras devem ser centrifugadas em tubos tampados e com a centrífuga fechada.
Sedimento Qualitativo
Centrifugar um volume padronizado de urina, em tubo cônico, por 10 minutos, a 3.000 rpm. Variações de 6 a 10 minutos e de 2800 a 3500 rpm são aceitáveis. Segundo o CLSI GP16 A3, volumes de 8, 10, 12 e 15 mL podem ser usados, desde que o laboratório defina um volume fixo para uso na rotina. Se a microscopia for realizada em urina não centrifugada, o resultado obtido na contagem deve ser multiplicado por 50.
Após a centrifugação, transferir o sobrenadante para um tubo previamente identificado para ser utilizado nas pesquisas e dosagens. No fundo do tubo permanece cerca de 0,2 mL de sedimento. Este material deve ser espalhado na lâmina de microscopia, formando o esfregaço fino.
A contagem dos elementos deve ser feita em, pelo menos, 10 campos e o resultado final será a média do número de elementos observados por campo.
Sedimento Quantitativo
Centrifugar um volume padronizado de urina em tubo cônico graduado, por 10 minutos, a 3.000 rpm. Variações de 6 a 10 minutos e de 2800 a 3500 rpm são aceitáveis, lembrando que número de rotações menores exige maior tempo de centrifugação. Segundo o CLSI GP16 A3, volumes de 8, 10, 12 e 15 mL podem ser usados, desde que o laboratório defina um volume fixo para uso na rotina. Se a microscopia for realizada em urina não centrifugada, o resultado obtido na contagem de leucócitos e de hemácias deve ser multiplicado por 10.
Após a centrifugação, sem agitar e, sem ressuspender o sedimento, retirar o sobrenadante de modo a que, no fundo do tubo reste 10% do volume inicial. Por exemplo, se o volume inicial foi de 10 mL, retirar 9 mL de sobrenadante. Homogeneizar bem o material restante por agitação suave do tubo e, com o auxílio de um capilar, transferir a amostra para a câmara de Neubauer, identificada com o número de cada amostra, preenchendo cuidadosamente a área de contagem, observando para que não haja formação de bolhas de ar e transbordamento.
Contar o número de elementos figurados presentes nos quatro quadrados grandes, calcular a média aritmética e multiplicar por mil. Se a urina contiver um número muito grande de elementos, a contagem pode ser feita nos quatro quadrados pequenos que se encontram nos vértices do quadrado central mais o quadrado pequeno central. Calcular a média aritmética e multiplicar por 25 mil.
Automação
A principal causa de variabilidade do exame de urina é o desempenho técnico dos analistas. Alguns sistemas automatizados disponíveis no mercado nacional realizam o exame de urina completo, que inclui todas as partes do exame de rotina, propriedades físicas, químicas e análise de elementos figurados.
As metodologias de citometria de fluxo e análise eletrônica das imagens digitalizadas são realizadas por equipamentos altamente sofisticados, utilizando urina sem centrifugação, característica esta que se reflete, especialmente, na determinação dos intervalos de referência dos leucócitos e hemácias.
Elementos figurados do sedimento urinário
Células epiteliais
Três diferentes tipos de células epiteliais podem ser observados no sedimento urinário, quais sejam: escamosas, transicionais e tubulares renais. Na prática diária, em geral, pouca atenção é dispensada a estes elementos uma vez que, raramente, refletem alguma doença. A presença de células com morfologia anômala e/ou atípicas deve ser considerada como indicativa de eventual processo neoplásico, havendo necessidade de exames mais específicos.
Células sanguíneas
As células do sangue periférico estão presentes em pequeno número na urina, especialmente os leucócitos polimorfonucleares e as hemácias, ainda que linfócitos, monócitos e eosinófilos possam ocorrer em urinas de indivíduos normais.
Leucócitos
Dadas às características do citoplasma, à microscopia óptica comum, praticamente apenas o núcleo dos leucócitos é observado. Eles ocorrem em cerca de 3 a 5 por campo e o aumento, geralmente, indica a existência de processo inflamatório ou infeccioso em algum nível do sistema urinário.
Os neutrófilos aparecem como esferas granulares, com cerca de 12 micra de diâmetro. Em urina recente, os detalhes do núcleo são bem visualizados. À medida que os leucócitos degeneram, vai ficando difícil a sua diferenciação com as células epiteliais. Após 2 a 3 horas da urina em temperatura ambiente, há degeneração de 50% dos leucócitos. A presença de muitos leucócitos, mais de 50 por campo, ou de grumos de leucócitos degenerados é fortemente sugestivo de infecção bacteriana aguda.
Hemácias
As hemácias possuem a forma de discos bicôncavos, sem núcleo, com um diâmetro de cerca de 7 micra. A urina normal contém de 2 a 5 hemácias por campo de grande aumento. Em urinas muito diluídas, com densidade entre 1,002 a 1,005, as hemácias podem se romper, liberando hemoglobina, resultando em exame microscópico negativo para hemácias e pesquisa de hemoglobina positiva. Como a membrana celular é bastante flexível e permeável à água, a morfologia típica pode ser alterada, em resposta a modificações na osmolalidade urinária.
Quando a urina é hipertônica ocorre deslocamento de água intracelular para o meio externo e a célula assume uma forma irregular, descrita como crenada. Se o meio externo estiver hipotônico, o fluxo de água é no sentido contrário, fazendo com que a hemácia assuma a forma esférica. Processos inflamatórios, infecciosos ou traumáticos das vias urinárias causam o aumento do número de eritrócitos na urina. A hematúria tem relação mais próxima com distúrbios de origem renal ou geniturinária, nos quais o sangramento é resultado de trauma ou irritação das mucosas. As principais causas de hematúria são: cálculos renais, glomerulonefrite, tumores, trauma, pielonefrite e exposição a produtos químicos tóxicos.
A observação do aspecto morfológico das hemácias permite discriminação dos processos lesivos, glomerulares ou não glomerulares. Pacientes com doenças glomerulares, em geral, apresentam hemácias com morfologia bizarra, sendo denominados de dismórficos, enquanto pacientes portadores de lesões não glomerulares mostram eritrócitos com morfologia típica ou com alterações mínimas.
Cilindros
São precipitados protéicos formados na luz tubular. No exame qualitativo, a quantidade de cilindros é referida de forma subjetiva, ou seja, como raríssimos, raros, alguns ou numerosos. No exame quantitativo, o número de cilindros de cada tipo deve ser expresso por mL. Os cilindros são classificados como:
Hialinos
Compostos principalmente de proteína, sem inclusões. São semitransparentes e incolores, com índice de refração próximo ao da água, tornando difícil sua visualização com microscopia óptica comum. Clinicamente possuem pouco significado, mas podem estar associados à proteinúria.
Leucocitários
Os leucócitos entram na luz tubular a partir do interstício renal. Os cilindros leucocitários aparecem em inflamações intersticiais e doenças glomerulares, embora este não seja um achado frequente.
Hemáticos
A presença deste tipo de cilindro é significativa de doença glomerular. A lesão glomerular permite que as hemácias passem pela membrana basal e atinjam o túbulo renal. Estes cilindros se caracterizam pela presença de hemácias no seu interior.
Granulosos
Quando existem grânulos na matriz protéica, o cilindro é descrito como granuloso. Há cilindros granulosos grossos e finos sem que a diferença tenha algum significado clínico. Indicam, quase sempre, a presença de doença renal. As exceções incluem os breves surtos de cilindros granulosos que se seguem após exercícios intensos ou durante dieta rica em carboidratos.
Céreos
São cilindros muito largos, com aparência vítrea, fendas nas laterais e bordos irregulares. Refletem a fase final da dissolução dos grânulos finos dos cilindros granulosos. Ocorre em estágios finais de doença renal crônica.
Celulares
São compostos por células epiteliais descamadas. A quantidade de células pode variar de umas poucas até a completa saturação. A presença de cilindros epiteliais é indicativa de doença tubular e varia de acordo com a natureza do processo lesivo.
Gordurosos
São também chamados de cilindros lipídeos. Podem ser observadas várias gotículas de gordura em seu interior. São mais bem identificados através do uso do microscópico com luz polarizada pela presença característica da formação da cruz de malta.
Cristais
Cristais são observados tanto em pessoas normais quanto pacientes formadores de cálculos. Eles podem refletir características da composição da dieta habitual do indivíduo ou situações metabólicas particulares, e raramente, distúrbios metabólicos.
Oxalato de Cálcio
Podem estar presentes em grande número em urinas de indivíduos normais com dietas ricas em alimentos contendo ácido oxálico, como tomate, maçã e laranja e bebidas carbonatadas. A elevação acentuada do número destes cristais pode refletir doença renal crônica grave, ou intoxicação por drogas.
Uratos Amorfos e Ácido úrico
A presença de grande quantidade de uratos amorfos pode anunciar a nefropatia gotosa. Numerosos cristais de ácido úrico são vistos em urinas de crianças durante as fases de crescimento corporal acelerado, quando é intenso o metabolismo de nucleoproteínas.
Alguns cristais possuem significado diagnóstico específico ou sugerem a presença de distúrbios físico-químicos que podem estar relacionados com distúrbios metabólicos e/ou calculose. Incluem-se entre estes os cristais de cistina, de fosfato amoníaco magnesiano, de tirosina e de leucina.
Cistina
Cristais de cistina podem ser observados em urinas de pacientes portadores de cistinúria, responsável por cerca de 1 % dos cálculos urinários.
Fosfato-amoníaco-magnesiano
Também denominados de cristais triplos, quando observados em sedimento de urina recém-emitida, sugerem a presença de processo infeccioso por germe produtor de urease.
Tirosina e Leucina
Podem aparecer nas hepatopatias graves e em pacientes com degeneração ou necrose tecidual importante.
Fungos e bactérias
Se o tempo entre a coleta e o exame for excessivo poderá ocorrer o crescimento de microrganismos que serão visualizados e poderão induzir, erroneamente, ao diagnóstico de infecção urinária. Ainda que seja possível a ocorrência isolada de bacteriúria, nos processos infecciosos, em geral, é encontrado uma constelação de alterações que inclui aumento no número dos leucócitos, com degeneração celular e, muitas vezes, formando agrupamentos; hemácias também em número elevado e proteinúria.
Nas amostras em que é observada a presença de leveduras, é relevante a pesquisa de filamentos micelianos, uma vez que a presença destes caracteriza a existência de infecção micótica.
Corpúsculos de Lipóides Birrefringentes
Este elemento é pesquisado apenas em amostras com proteinúria igual ou superior a 1,0 g/L. São evidenciados utilizando-se filtro para luz polarizada. São vistos como uma estrutura luminosa, em forma de cruz, comparada à cruz de Malta. Podem estar isolados ou incluídos em células ou cilindros. Grãos de amido podem fornecer imagem semelhante, mas neste caso, a cruz formada é assimétrica e, em geral, não está acompanhada de proteinúria.
Análise das respostas e comentários dos participantes
Pergunta 5: A alternativa correta é opção 2. A amostra de urina NUNCA deve ser congelada, pois isso destrói os elementos figurados. Se o exame não puder ser realizado antes de duas horas, a amostra deve ser REFRIGERADA e acrescentada um conservante.
Pergunta 8: A alternativa correta é opção 3. Acantócitos e codócitos são as hemácias dismórficas.
Ovalócitos são as hemácias alongadas e delgadas, com concentração elevada de hemoglobina. Também podem ser chamados de eliptócitos. Podem ter origem hereditária ou adquirida. A eliptose é considerada hereditária quando 25 a 90% dos eritrócitos são elípticos, e o defeito ocorre no citoesqueleto da célula, com diminuição do conteúdo da proteína banda 4.1. A vida média dos eliptócitos é reduzida, mas sua atividade funcional é normal. A ovalocitose adquirida ocorre na deficiência de ferro, nas anemias megaloblástica e falciforme, e em geral, menos de 10% das células são ovais.
Drepanócitos são hemácias em forma de foice ou meia lua e caracterizam as síndromes falcêmicas, decorrentes da presença de hemoglobina S. Esta hemoglobina se diferencia da hemoglobina. A pela presença da valina no lugar do ácido glutâmico na posição 6 da cadeia beta. Ela possui solubilidade alterada e se cristaliza quando submetidas a tensão baixa de oxigênio, o que causa deformação dos eritrócitos.
Pergunta 12: A alternativa correta é opção 1. Responde completamente à questão por referir características estruturais e/ou imunológicas. As alternativas 2 e 4 são respostas parciais.
Pergunta 13: A alternativa correta é opção 2. Na metodologia de análise de imagens digitalizadas, a urina é submetida à observação microscópica, o campo microscópico é fotografado e a imagem é digitalizada e comparada com o arquivo de imagens e equipamento. Claro que são levadas em conta as estruturas internas, mas o importante é que é feita a microscopia.
Pergunta 14: A alternativa correta é opção 3. A pesquisa de nitrito NÃO É INFLUENCIADA pela densidade urinária. Depende da dieta, da presença de bactérias e do tempo de permanência da urina na bexiga. Deve-se observar que a questão pede para assinalar uma possível causa de discordância entre a presença de bactérias no exame do sedimento urinário e a reação de nitrito, com “exceção de”.
Pergunta 15: A alternativa correta é opção 2. Reação positiva para hemoglobina com ausência de hemácias pode ocorrer por reação falso positiva para hemoglobina ou por destruição de hemácias.
– Reação falso positiva para hemoglobina pode ocorrer com agentes oxidantes fortes peroxidases bacterianas. Leucocitúria não é causa de reação falso positiva para hemoglobina (Strasinger, 2009, página 73, Tabela Resumo das tiras reagentes para sangue) e pela presença de mioglobina.
– Destruição das hemácias ocorre em urinas com densidade muito baixa, que desloca água para dentro das hemácias e acaba por rompê-las. As alternativas 1 e 3 falam em leucocitúria, por isso, são incorretas. A alternativa 4 fala em densidade muito elevada, por isso, é incorreta.
Gabarito
Pergunta 1 – Opção 1
Pergunta 2 – Opção 3
Pergunta 3 – Opção 4
Pergunta 4 – Opção 2
Pergunta 5 – Opção 2
Pergunta 6 – Opção 2
Pergunta 7 – Opção 4
Pergunta 8 – Opção 3
Pergunta 9 – Opção 1
Pergunta 10 – Opção 4
Pergunta 11 – Opção 2
Pergunta 12 – Opção 1
Pergunta 13 – Opção 2
Pergunta 14 – Opção 3
Pergunta 15 – Opção 2
Elaborador:
Adagmar Andriolo. Médico Patologista Clínico, Professor Livre Docente de Patologia Clínica do Departamento de Medicina – EPM / UNIFESP.
Referências Bibliográficas
• Andriolo A – Função renal e exame de urina. Coleção 156 Perguntas e Respostas. São Paulo, Sarvier, 2012.
• Andriolo A – Rins e vias urinárias. In Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-EPM MEDICINA LABORATORIAL. 2a ed. Barueri – SP: Manole, 2008, cap. 27, p. 243-266.
• Bermes Jr EW; Young DS – Introduction to Principles of Laboratory Analyses and Safety. In Burtis CA; Ashwood ER; Bruns DE (eds.) Tietz Textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 2006. 4ª ed. Elsevier Saunders. Cap 1, p. 3-39.
• Strasinger SK; Di Lorenzo MS – O Exame microscópico da urina. In Strasinger SK; Di Lorenzo MS (Eds.) Urinálise e Fluidos Corporais. 5ª ed. São Paulo. Livraria Médica Paulista Editora; 2009.
• McPherson RA; Ben-Ezra J; Zhao s – Basic Examination of Urine. In McPherson RA; Pincus MR (Eds.) Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21st ed. Saunders Elsevier, 2007. Cap 27, p. 394-425.