INFERTILIDADE MASCULINA – ESPERMOGRAMA
Comentários Adicionais
Pergunta 1: A alternativa correta é a opção 1. O epidídimo é um órgão par, estando unido à porção medial do testículo. É formado basicamente pelo conduto epididimário.
Anatomicamente, o epidídimo é dividido em cabeça, corpo e cauda. A cabeça forma uma estrutura plana aplicada sobre o pólo superior do testículo, sendo que em seguida temos o corpo do epidídimo que segue até o pólo oposto, dando origem a cauda epididimária, sendo esta a porção mais detectável a palpação. Histologicamente temos três regiões no ducto epididimário, mas estas não coincidem com as regiões anatômicas citadas anteriormente. Sendo assim, temos na porção inicial um epitélio alto, com esteriocílios retos e longos, que quase obliteram a luz do órgão. Na porção média os esteriocílios são menores com uma luz do órgão mais ampla. No segmento terminal existem esteriocílios curtos com uma luz bastante ampla e preenchida por espermatozoides livres.
O epidídimo tem várias funções, sendo que destacamos a sua função absortiva, secretora, de maturação, de reservatório e função espermatológica. Quanto a sua função absortiva, sabe-se que o segmento inicial e médio apresentam grande poder de absorção, sendo que as secreções epididimária e testicular são absorvidas constantemente pelo epidídimo. O epitélio dos túbulos eferentes é capaz de remover partículas de sua luz, inclusive espermatozoides. Quanto a função secretora, pode-se dizer que a secreção epididimária auxilia na manutenção da viabilidade das células espermáticas. As secreções podem manter a viabilidade dos espermatozoides durante a armazenagem.
A função de maturação é vista durante a passagem dos espermatozoides através do órgão, sendo que ocorrem importantes alterações físicas e citoquímicas, além de um aumento na capacidade motora e fertilizante dos espermatozoides.
A função de reservatório é desempenhada principalmente pela cauda do epidídimo que pode armazenar aproximadamente 79% das reservas espermáticas extragonadais.
Pergunta 2: A alternativa correta é a opção 3.
O que significa Criptorquidia? O termo criptorquidia tem origem no grego “cripstos” que significa oculto, e “orqui” que significa testículo, ou seja, a criptorquidia significa a ausência do testículo no seu lugar habitual, a bolsa escrotal.
Quando ocorre? Os testículos se desenvolvem durante a vida fetal (intra-uterina) na região abdominal e então começam seu trajeto de descida para a bolsa escrotal, terminando-o ao final da gestação. Esta migração descendente é propiciada por diversos fatores e pode ser interrompida em qualquer local durante este processo, originando a criptorquidia.
A criptorquidia representa uma das afecções mais comuns da infância, principalmente em bebês prematuros e pode ocorrer de um lado (unilateral) ou dos dois lados (bilateral).
Porque os testículos migram? Esta troca de ambiente que ocorre ao final da gestação tem uma razão de ser: para produzir espermatozoides viáveis e maduros, os testículos devem trocar o calor de dentro do abdome por um lugar um pouco mais frio, o escroto. Uma diferença de 1,5 a 2,0 ºC entre esses dois locais pode ser suficiente para inibir a produção de espermatozoides.
Complicações: A criptorquidia deve ser diagnosticada e tratada o quanto antes, pois podem surgir complicações ao manter os testículos em um local anômalo. Dentre elas deve-se destacar as grandes chances de malignização do testículo e sua consequente transformação em uma neoplasia (câncer), o que ocorre bem mais tardiamente. Podem ainda ocorrer torções testiculares, hérnias e ainda a infertilidade como já salientado anteriormente.
Tratamento: Em três quartos dos casos, o testículo acaba por descer nos três primeiros meses de vida, mas aqueles que não atingiram a bolsa escrotal até um ano de vida dificilmente o farão naturalmente, sendo necessário tomar alguma medida para que isso ocorra. O tratamento consiste em levar o testículo para o seu local correto, o que deve ser feito prioritariamente entre os 12 e 18 meses de vida. Esta realocação pode ser feita cirurgicamente ou por terapia hormonal.
Se o diagnóstico for feito tardiamente, pode ser necessária a retirada do testículo (orquiectomia), porém se tratado corretamente, a criança evolui sem qualquer tipo de problema, desenvolvendo-se ao tamanho normal dentro da bolsa escrotal.
Pergunta 3 e 5: Alternativa incorreta da questão 3 é a opção 4 e a alternativa correta da questão 5 é a opção 3. Ações hormonais na espermatogênese:
Os Hormônios são fatores indispensáveis a espermatogênese. São eles:
• Hormônio do crescimento (HGH): Promove a divisão inicial das espermatogônias. Na ausência deste hormônio, a espermatogênese é deficiente ou totalmente ausente.
• Hormônio Folículo Estimulante (FSH): Secretado pelo lobo anterior da hipófise penetra no túbulo seminífero e estimula a síntese protêica, através dos receptores específicos existentes na célula de Sertoli.
• Hormônio Luteinizante (LH): Secretado pelo lobo anterior da hipófise penetra no túbulo seminífero e estimula as células de Leydig a secretar testosterona.
• Testosterona: Regula a concentração periférica do LH e atua sinergicamente com o FSH sobre a produção dos espermatozoides. A testosterona inicia a espermatogênese e a meiose das células germinativas, enquanto a diferenciação da espermátide em espermatozoide é controlada pelo FSH.
• Prolactina: Também é envolvida no mecanismo da espermatogênese, regulando a liberação de gonadotrofinas e atuando sinergicamente com o LH, aumentando a esteroidogênese. Tem efeito estimulante na utilização da glicose e na atividade da adenilciclase e ATPase dos espermatozoides, influenciando a mobilidade e a capacitação espermáticas por promover uma maior captação de cálcio pelos espermatozoides.
Pergunta 4: A alternativa correta é a opção 1. A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (A.S.M.R.) conceitua infertilidade conjugal como a falta de gestação detectada clínica ou hormonalmente, após 12 meses de relações sexuais regulares sem métodos contraceptivos.
Em condições ideais, a probabilidade de uma mulher engravidar durante o ciclo menstrual é de aproximadamente 25%. Quando a concepção acontece, apenas 50-60% dos casos avançam além da 20ª semana devido a anormalidades que causam aborto. .A fertilidade da mulher diminui gradativamente, iniciando por volta dos 30 anos, com acentuação aos 35 e terminando na menopausa.
A fertilidade do homem também declina após os 40 anos, embora os homens possam permanecer férteis até a velhice.
Assim, a idade é um fator importante no processo de investigação do casal infértil e na introdução das técnicas de reprodução assistida.
Pesquisas indicam que a infertilidade tem ocorrido numa frequência cada vez maior, afetando cerca de 10-15% dos casais em idade reprodutiva.
Cerca de 30% das causas são femininas, 30% são masculinas e 25% são de ambos. Em 15% dos casais, após a realização dos exames, não se obtém o diagnóstico da infertilidade, sendo classificados como tendo Esterilidade Sem Causa Aparente (ESCA).
Aproximadamente 90% dos casos de infertilidade diagnosticados, podem ser atribuídos a causas específicas, mas que permitem à maioria dos casais receberem tratamento e engravidar.
O casal deve procurar assistência de um profissional médico especializado em Reprodução Humana.
Na avaliação inicial do casal infértil o ginecologista executa uma cuidadosa história clínica, principalmente enfocando os antecedentes pessoais e familiares (problemas genéticos, cirurgias, infecções, fumo, uso de produtos tóxicos ou drogas, contato com agrotóxicos, tratamentos anteriores, entre outros).
O primeiro passo do médico é discutir o planejamento da pesquisa e em seguida realizar exames no casal procurando as causas da baixa fertilidade, ou seja, realizar a Pesquisa Básica de Fertilidade.
Na anamnese é indispensável ser feita uma avaliação dos hábitos do casal. Estudos demonstram que o fumo pode dificultar a fertilidade. Os componentes do cigarro possuem efeitos adversos em vários sítios do processo biológico necessários para a reprodução, desde a oogênese até a implantação. Baird e Wilcox (1985) avaliaram o número de ciclos necessários para a obtenção de uma gestação, após a parada de anticoncepcionais orais, e verificaram que as fumantes possuíam um índice cumulativo de gestação inferior ao das não fumantes. Vine e cols (1994) concluíram que os fumantes apresentaram uma queda de 13-17% da concentração espermática em comparação com os não fumantes. Há indícios suficientes que justificam a extinção do fumo pelo casal, principalmente se considerados os já comprovados riscos de aumento da incidência de retardo de crescimento fetal, câncer no pulmão e de doença coronariana.
Pergunta 6: A alternativa correta é a opção 4. Para ser fértil, um homem deve ter um bom funcionamento não somente dos testículos, onde são produzidos os espermatozoides, mas também de outras estruturas e glândulas envolvidas no processo, como o hipotálamo e a glândula pituitária. Por isso, há diferentes causas para a infertilidade masculina.
A avaliação da infertilidade masculina deve apontar para uma causa de base, que deve guiar o melhor tratamento. Nessa avaliação é importante que seja detalhado o histórico de eventos que tenham acometido a saúde do paciente. Deve ser perguntado sobre o seu desenvolvimento durante a infância e a puberdade, seu histórico sexual, as doenças, as infecções, as cirurgias, os medicamentos, sua possível exposição a certos agentes, como álcool, radiações, esteróides, quimioterapia e se há teste de fertilidade prévio. O exame físico geralmente inclui avaliação do peso e da altura, da distribuição de músculo e gordura pelo corpo, a inspeção da pele e dos pelos, além de um exame visual da genitália.
Deve ser dada uma atenção especial a sintomas que indicam deficiência de testosterona (hormônio diretamente responsável pela função sexual e fertilidade), como perda de pelos na face e no corpo e a diminuição do tamanho dos testículos.
Também podem afetar a fertilidade:
• Varicocele, que são varizes nas veias da região escrotal.
• Ausência dos canais deferentes (que conduzem os espermatozoides até a uretra, de onde são ejaculados) ou engrossamento do epidídimo, que é um ducto que coleta e armazena os espermatozoides.
• Orquite por caxumba.
Para melhor avaliação da causa da infertilidade, podem ser solicitados alguns exames complementares, entre os quais a análise do sêmen (contagem de espermatozoides) que é a parte central da avaliação da infertilidade masculina. Esta análise fornece informações sobre a quantidade de sêmen, a mobilidade e o formato dos espermatozoides. Caso a análise inicial do sêmen seja anormal, o médico frequentemente solicita uma amostra adicional, que deve ser feita uma ou duas semanas depois.
Exames de sangue, que fornecem informação sobre os hormônios que desempenham papel na fertilidade masculina. Se a concentração do esperma está baixa ou o médico suspeita de um problema hormonal, ele deve solicitar exames de sangue para dosar o nível de testosterona total, do hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo estimulante (FSH) e prolactina, que é o hormônio produzido pela glândula pituitária.
Outros testes também podem ser feitos, caso esses mais rotineiros não consigam detectar a causa da infertilidade.
Caso suspeite-se de um bloqueio no trato reprodutivo (do epidídimo ou dos canais deferentes) uma ultrassonografia transretal pode ser solicitada. Se a suspeita recai sobre ejaculação retrógrada, uma amostra de urina pós-ejaculação é necessária. Ainda pode-se lançar mão da biópsia testicular para os casos em que não há nenhum espermatozoide no sêmen analisado.
Pergunta 7: A alternativa incorreta é a opção 2 . A análise do esperma fornece uma fotografia instantânea do potencial de fertilidade masculina e é um teste inicial, uma triagem, para a avaliação da fertilidade do casal. Por ser relativamente barato e não-invasivo, em geral é o primeiro teste solicitado na avaliação do casal infértil ou em caso de vasectomia (antes da sua realização e para a verificação de seu sucesso).
O espermograma pode ainda ser usado para a avaliação de exposição a substâncias tóxicas em análises ambientais ou ocupacionais. É necessário enfatizar que a análise seminal não é, isoladamente, um teste de fertilidade, mas constitui-se na pedra básica da avaliação do fator masculino, pois é capaz de prover informações da produção testicular, de algumas propriedades funcionais dos espermatozoides e da função secretora das glândulas acessórias.
Por razões de padronização e para que resultados obtidos em locais diferentes sejam comparáveis e confiáveis, os testes que envolvem sêmen devem ser realizados de acordo com diretrizes públicas, como as estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Pergunta 8: A alternativa correta é a opção 4. As células redondas encontradas no esperma a fresco, para que sejam corretamente identificadas, faz-se necessário a avaliação do sêmen em lâmina corada, evitando assim erros diagnósticos com consequente tratamento inadequado.
Pergunta 9: A alternativa correta é a opção 1. O Critério estrito de Kruger (OMS 5ª. Edição) e um critério rigoroso de classificação, onde são contados 200 espermatozoides e aqueles potencialmente normais são mensurados com uma régua (micrômetro). Diversas medidas são realizadas em cada espermatozoide, que é classificado como normal (oval ou piriforme) ou anormal. Talvez seja o parâmetro mais importante de toda a análise seminal, e correlaciona-se com diversos testes de função espermática.
O espermatozoide é considerado normal quando a cabeça tem comprimento de 5 – 6µm. e espessura de 2,5 – 3,5µm, configuração oval, lisa, regular e com região acrossômica entre 40 – 70% da área da cabeça do espermatozoide. As cabeças fora do padrão são consideradas anormais. Não deve haver nenhum defeito no pescoço, peça intermediária ou cauda. Valor de Referência: Normais maior que 4%. Informações sobre as novas referências podem ser obtidas em consulta ao Manual da OMS 2010.
Pergunta 10 e 11: A alternativa incorreta da questão 10 é a opção 3 e alternativa correta da questão 11 é a opção 4. Tabela retirada do Manual para Análise do Sêmen Humano (Examination and processing of human sêmen) 5ª edição 2010.
Pergunta 12: A alternativa incorreta é a opção 2. Varicocele, ou varizes na bolsa escrotal, mais comuns no testículo esquerdo em função do detalhe anatômico de inserção vertical da veia espermática esquerda na veia renal esquerda, são veias dilatadas, como as que ocorrem nos membros inferiores, formando porém um enovelado de vasos venosos originados do hilo testicular.
A varicocele é encontrada em 15% da população geral mas está presente em 30 a 40% dos homens inférteis. Os mecanismos pelos quais a varicocele altera a fertilidade são desconhecidos. A varicocele clínica pode não alterar a fertilidade e, a varicocele sub-clínica pode estar associada a severas lesões espermatogênicas.
As alterações mais comuns na análise seminal são: aglutinação dos espermatozoides, bloqueio de maturação em nível de espermatócitos, oligospermia, e cabeças em chama.
Pergunta 13: A alternativa correta é a opção 3. Testes bioquímicos no Líquido Seminal. A OMS recomenda a análise de pelo menos um marcador bioquímico para cada glândula acessória genital, e há vários parâmetros seminais disponíveis para esta avaliação.
• Glândula Prostática: Ácido cítrico, inositol, zinco, g-glutamil transpeptidase, fosfatase ácida, zinco, cálcio, magnésio.
• Vesículas Seminais: frutose, prostaglandinas e ácido ascórbico.
• Epidídimos: L-carnitina livre, glicerilfosforilcolina e alfa-glucosidase neutra.
Uma função secretora diminuída reflete-se em uma baixa emissão de marcadores específicos, o que pode ser utilizado na análise da função secretora da glândula acessória. Uma infecção pode algumas vezes causar uma considerável diminuição na função secretora, mas, apesar disso, a quantidade total de marcadores pode estar dentro da faixa normal que pode ser muito ampla.
Uma infecção pode ainda causar danos irreversíveis ao epitélio secretor de sorte que, mesmo depois do tratamento, a capacidade secretora pode permanecer baixa.
Frutose: Se nenhum espermatozoide for observado e não se trata de controle pós-vasectomia, um teste quantitativo para a detecção de frutose deve ser efetuado. A frutose é uma substância androgênica dependente e é produzida nas vesículas seminais. A maior parte dos estudos sobre frutose usam o método de resorcinol. Ela pode ser dosada pelo método espectrofotométrico de Roe. Níveis baixos de frutose geralmente indicam deficiência na atividade secretora das vesículas seminais, exceto em sêmens polizoospérmicos, isto é, aqueles com densidade espermática maior que 250 x 106 espermatozoides/mL. A ausência de frutose e um volume baixo de ejaculado, associado a incapacidade do sêmen de coagular-se, sugere a ausência congênita do vaso deferente e das vesículas seminais ou a obstrução dos ductos ejaculatórios. Valores elevados são raros e de significado clínico pouco conhecido.
Fase pré-analítica: Jejum de 12 horas. A amostra congelada é estável por 2 anos.
Fase Analítica: Espectrofotometria (Roe, J. H., A colorimetric method for the determination of fructose in blood and urine. ,J. Biol. Chem. 107, 15-22, 1934)
Fase Pós-Analítica: Intervalo de Referência 91 a 520 mg/dL.
Ácido cítrico: Reflete a capacidade secretora da glândula prostática. Mantém o equilíbrio osmótico do sêmen, potencializa a atividade da hialuronidase, estabiliza o processo de coagulação-liquefação. Há boas correlações entre zinco, ácido cítrico e fosfatase ácida prostática.
Cálcio: A dosagem de cálcio no esperma pode ser de grande interesse devido à sua relação com a motilidade, o metabolismo e a fertilização. Apenas 2 a 4% do cálcio no esperma está presente na forma ionizada. A dosagem da concentração de cálcio pode ser complicada uma vez que a exposição ao ar resulta em uma redução dos níveis de cálcio ionizado. A dosagem pode também ser complicada pela ligação a outros compostos (citrato, fosfato, proteínas, etc.), reduzindo a atividade do cálcio.
Zinco: Níveis seminais deste cátion são determinados pelo método de Vallee & Gibson. Consideram-se normais os valores entre 100 e 200 mg/mL. Valores diminuídos são detectados quando há uma deficiência na atividade secretora da próstata, sobretudo aquela causada por infecções. Valores elevados indicam que há um predomínio de secreção prostática no ejaculado. Neste caso, o pH seminal geralmente é igual a 7,3.
Alfa-glicosidase: Até recentemente a L-carnitina era o marcador epididimário mais utilizado, mas a dosagem da alfa-glicosidase foi instituída ultimamente em algumas clínicas. Há duas formas isômeras da alfa-glicosidase no plasma seminal: a mais importante, neutra, origina-se exclusivamente dos epidídimos e a menos importante, ácida, origina-se principalmente da próstata. A alfa-glicosidase neutra tem se mostrado um marcador epididimário mais específico e sensível que a L-carnitina e a glicerilfosforilcolina e sua dosagem é, portanto, de melhor valor diagnóstico para a obstrução ductal distal, quando usada em conjunção com parâmetros hormonais e testiculares. Além do mais, a técnica de dosagem da alfa-glicosidase neutra é mais simples, mais barata e consome menos tempo que as dos outros marcadores.
Pergunta 14: A alternativa correta é a opção 4. Conclusões Diagnósticas.
• Normozoospermia: concentração espermática dentro da normalidade
• Acima de 15 milhões/ml de ejaculado
• Oligozoospermia leve: 10 a 15 milhões de espermatozoides/mL
• Oligozoospermia moderada: 5 a 10 milhões/mL
• Oligozoospermia acentuada: menor que 5 milhões/mL
• Criptozoospermia: menor que 1 milhão/ml (encontrados no esperma centrifugado)
• Polizoospermia: valores superiores a 250 milhões/mL
• Azoospermia: ausência total de espermatozoides no ejaculado total, podendo ser observadas células germinativas
• Astenozoospemia: menor que 32 % dos espermatozoides com movimentos progressivos (rápidos + lentos)
• Necrozoospermia: maior que 58% de espermatozoides mortos
• Teratozoospermia: maior que 50 % de espermatozoides atípicos (OMS 3ª ed.) e menor que 4 % pelo critério estrito de Krueger (OMS 5ª ed.)
• Hiperespermia: volume do ejaculado maior que 5,0 mL
• Hipospermia: volume do ejaculado inferior a 1,5 mL
• Aspermia: ausência total de ejaculado
• Azoocitospermia: ausência total de espermatozoides e células germinativas
• Hematospermia: presença de hemácias/ml de ejaculado
• Piospermia: até 1 milhão de piócitos/ml ou 02 p/c em aumento de 40 x
• Alterações de plasma seminal: aumento da viscosidade, liquefação, alterações de pH, presença de corpos gelatinosos
• Ejaculação retrógrada: ejaculação para dentro da bexiga
Pergunta 15: A alternativa incorreta é a opção 3. A vasectomia bilateral tem ganho prestigio nas ultimas décadas como o melhor método para esterilização masculina. O procedimento é tecnicamente simples, efetivo e tem como grande vantagem poder ser realizado em regime ambulatorial, sem afastar o paciente da sua rotina por períodos longos.
Nos EUA, em 1971 foram realizadas aproximadamente 701.000 vasectomias e em 1982, de 500.000 a 600.000, mostrando a popularidade do procedimento. No Brasil não existem dados oficiais a respeito do número de pacientes submetidos a esta forma de esterilização, principalmente pelos conflitos éticos, legais e religiosos que cercam a questão.
Muito tem se escrito a respeito dos possíveis efeitos colaterais da vasectomia, criando grande conflito sobre a segurança de indicação como método de contracepção definitiva. Neste artigo será feita uma breve revisão sobre a história, as técnicas, as falhas e os efeitos deletérios da vasectomia bilateral.
Histórico
A vasectomia, no decorrer do tempo, foi utilizada não só como um procedimento médico-científico-ético, como também para servir a fins sociais e culturais, nem sempre defensáveis.
Em 1823 Sir. Astley Cooper realizou o 1º trabalho experimental em cães. Em 1897, Ochsner operou dois pacientes com o objetivo de curar a hipertrofia prostática. A partir de 1899 este mesmo autor propôs o uso da vasectomia no sentido de esterilizar criminosos para que não transmitissem “defeitos genéticos” à sua prole. No início do século este conceito estendeu-se à esterilização de leprosos, tuberculosos, alcoólatras e viciados. Em 1907 Sharp apresentou uma série de 223 prisioneiros submetidos à vasectomia, com “bons resultados”. Em 1013, doze estados americanos permitiam tal tipo de esterilização involuntária.
A utilização da vasectomia a serviço da eugenia voltou à tona na Alemanha nazista onde mais de um milhão de procedimentos foram realizados de 1934 a 1945.
Outras utilizações pitorescas foram a cura do “habito” da masturbação e a teoria do rejuvenescimento. Em 1909 Sharp reportou o tratamento de 176 pacientes que ficaram “curados do habito da masturbação” após vasectomia bilateral. Steinach, fisiologias austríaco, propôs que a ligadura unilateral do deferente resultaria em degeneração do epitélio germinal acompanhada de hipertrofia das células intersticiais e, consequentemente, aumento da produção hormonal, que por sua vez causaria o aumento da renovação das células germinais em ambos os testículos e rejuvenescimento de varias funções orgânicas. Baseados nestes conceitos, milhares de cirurgias foram realizadas, e por volta de 1936 na literatura apareciam mais de mil publicações ao sobre a operação de Steinach.
O uso correto da vasectomia para prevenção do epididimite pós-prostatectomia foi descrido no início do século.
A esterilização voluntária ganhou grande impulso a partir da década de 50, atingindo o seu pico nos anos 70, quando só na Índia mais de oito milhões foram vasectomizados.
Aspectos técnicos
A revisão da literatura mostra varias maneiras de se efetuar a interrupção dos ductos deferentes, impedindo a ejaculação dos espermatozoides no liquido seminal. A técnica de maior aceitação é a vasectomia realizada sob anestesia local, através de duas incisões na raiz do escroto. Os deferentes são isolados completamente do tecido peri direrencial e retira-se um fragmento de no mínimo 1 cm.
O tratamento dos cotos deferenciais é controverso. Preferências variam entre fios absorvíveis, inabsorvíveis ou mesmo grampos metálicos. Em nossa opinião os cotos devem ser ligados com fios inabsorvíveis e o coto testicular sepultado na fascia peri-deferencial com uma sutura em bolsa, como descrido por Strode, no sentido de prevenir a recanalização espontânea. A fulguração da mucosa deferencial, a dupla ligadura e a tripsia dos ductos deferentes são outros métodos descritos para a oclusão permanente dos cotos deferenciais. Silber propõe que o coto testicular do deferente permaneça aberto, evitando o aumento da pressão intraluminar e consequente ruptura do ducto ependidimário, o que diminuiria a possibilidade de reversão da vasectomia. Após revisão cuidadosa da hemostasia, as incisões escrotais são suturadas com fios absorvíveis.
Em geral não há necessidade do uso de medicação tranquilizante pré-operatório desde que o paciente esteja esclarecido e motivado. O ato operatório deve ser de manuseio delicado, pois a tração do deferente produz reflexo vagal em cerca de 30% dos pacientes.
A irrigação com soluções cáusticas da porção distal dos ductos deferentes com o intuito de destruir os espermatozoides localizados distalmente à vasectomia não diminui o período “fértil” que se segue à cirurgia.
A presença de espermatozoides no ejaculado deve desaparecer em media após 15 e 24 ejaculações. Taily de cols, em uma série de 357 vasectomias, notaram que cerca de 89% dos pacientes apresentaram azoospermia em media 80 dias após a cirurgia e os restantes após 180 dias.
O controle da efetividade da cirurgia é feito pela analise de pelo menos duas amostras de liquido seminal sem a presença de espermatozoides.
Inúmeros métodos de esterilização reversível têm sido tentados, incluindo oclusão do deferente com fio de sena intraluminar, soluções químicas, fio de nylon ou válvulas de ouro, porém apesar dos resultados iniciais promissores em animais, não se revelaram ainda efetivas no homem, acrescentando o risco potencial de infecção.
A oclusão do ducto deferente com o uso de grampos de tântalo, descrito por Gupta e cols, sem necessidade de interrupção cirúrgica dos mesmos, não restabelece a permeabilidade ductal pela simples retirada dos grampos, não facilita a reversão da vasectomia e não diminui o aparecimento de anticorpos antiespermatozoides, como inicialmente acreditou-se e, portanto, não apresenta, até o momento, vantagem alguma sobre as vasectomias cirúrgicas.
Complicações operatórias
A vasectomia é um procedimento seguro, porem não isenta de complicações decorrentes do ato operatório.
Leader e cols, revendo sua série de 2.711 vasectomias e outras 13 séries de literatura, encontraram as seguintes complicações e incidências: epididimite 0,4 a 61%, abscesso escrotal 5,5%, hematoma 0 a 18,2% e abscesso da incisão 2,8%.
A dor pós-operatória depende muito da sensibilidade individual. Pfeninger, em série de 476 pacientes, refere inexistência de dor em 2,1%, desconforto em 70,3%, dor leve em 21,8%, dor moderada em 5,6% e apenas 0,2% com dor muito forte. A maioria dos pacientes retorna à sua atividade habitual em dois dias após a cirurgia.
A presença de equimose na região da vasectomia não é incomum e constitui motivo de preocupação. A hemostasia rigorosa durante o ato operatório e o repouso relativo nos primeiros dias reduzem sobremaneira a formação de hematomas. Estes, quando ocorrem, podem ser de grande tamanho pela não contenção dos tecidos frouxos escrotais. Na casuística de Taily e col. o hematoma ocorreu em 0,2% dos casos.
A infecção após vasectomia ocorre de 1,3% a 32,9%, embora a maioria dos autores refira números menores que 5%.
Rendall e cols, que apresentam índices de infecção pós-operatória por volta de 35% definem incisão infectada como qualquer incisão que apresente deiscência, por menor que esta seja, o secrete fluido seroso ou purulento. Na série destes autores a incidência de infecções graves, por exemplo, orqui-epididimites dói de 4%. Sharma e Sadasukhi mostraram que 80% dos casos com complicações infecciosas após a vasectomia apresentavam infecções pré-existentes demonstradas por cultura positiva de sêmen ou urina. A infecção pós-vasectomia pode ser de grande monta, principalmente em programas de esterilização de massa. É célebre o Festival do Bem-Estar da Família, realizado em 1971 em Gorakhipur, Índia, onde foram realizadas 62.000 vasectomias e ocorreram cinco óbitos por infecção tetânica.
Vale lembrar que a maioria das vasites, funiculites e pididimites que ocorrem no pós-operatório não são de origem infecciosa, mas secundarias aos extravasamentos dos espermatozoides no interstício.
O granuloma espermático é a “complicação” pós-operatória mais comum e controversa da vasectomia. Constitui uma reação inflamatória aos extravasamentos de espermatozoides e, clinicamente caracteriza-se pela presença de nódulo no trajeto deferencial, o aparecimento é em geral a partir da 2ª semana pós-operatória. Histologicamente há uma massa de espermatozoides circundada por histiócitos, neutrófilos e células epiteliais que posteriormente evolui para fibrose. Lipshultz e Benson acreditam tratar-se de importante patologia a ser prevenida, visto que o granuloma pode ser doloroso, iniciar o processo de recanalização espontânea, levando à falha cirúrgica e pode desenvolver a auto-imunidade contra o espermatozoide. Schmidt e Morri reportaram 63 casos que necessitaram exerese cirúrgica para alivio da dor.
Geralmente o granuloma espermático ocorre quando o coto deferencial proximal não fica adequadamente ocluído. No sentido de evitar a sua formação, vários autores fazem a cauterização da mucosa deferencial.
Entretanto, Silver acredita que o granuloma espermático serviria de “amortecedor” da pressão intra-canalicular, evitando a lesão do dueto ependidimário e inclusive promove a sua formação pela não ligadura do coto testicular deferente.
Falha técnica
A presença de espermatozoides no ejaculado, por mais de seis meses após a cirurgia pode significar que o paciente não tenha ejaculado o numero de vezes suficiente para “limpar” os espermatozoides à montante do local da ligadura, ou que tenha ocorrido uma falha técnica e pelo menos o deferente não tenha sido ligado, ou que tenha havido recanalização espontânea. A existência de um ducto deferente acessórios é extremamente rara e a principal causa para a permeabilidade de um ducto deferente é a ligadura de outra estrutura do cordão espermático ou ligadura dupla de um só ducto.
A incidência de falha técnica após a vasectomia é baixa. Kaplan e Huether encontraram o indicie de 1,2% em 2.000 pacientes vasectomizados seguidos por 21 meses. Leader e col. reportaram que aproximadamente um em 400 procedimentos falham.
A recanalização espontânea é o grande fantasma da vasectomia, pelas graves implicações médico-legais e sociais que pode criar. A incidência é menor que 1% e pode aparecer precocemente no pós-operatório e em períodos de até dez anos após a cirurgia. Sherlock e Holl-Allen mostram oito casos de recanalização constatados de 3,5 a 6 anos após a vasectomia, sendo que no intervalo apresentaram no mínimo duas amostras de sêmen azoospérmico. A literatura apresenta atualmente cerca de 33 casos de recanalização espontânea tardia, com intervalo de azoospermia comprovada, com uma incidência que varia de 0,002% a 1%. A fisiopatologia da rejunção espontânea dos deferentes após a vasectomia depende basicamente de dois fatores: o comprimento do ducto retirado e a formação do granuloma espermático. Aparentemente, a retirada de fragmentos menores que 1 cm favorece a recanalização. O granuloma espermático é intensamente responsabilizado pelas rejunções espontâneas, embora alguns autores, principalmente nas recanalizações tardias, não os encontrem com frequências. Philip e col, em seis casos, encontraram a presença de granuloma espermático em apenas dois. Hayashi e col, mostraram que após a vasectomia inúmeros túbulos epiteliais se originam da mucosa deferencial, penetram no tecido cicatricial e encontram-se com canais idênticos que se originam no outro coto, mostrando a capacidade das células epiteliais de formar novas conexões. Estes autores não descreveram a presença de granuloma espermático neste mecanismo.
Efeitos sistêmicos da vasectomia
A vasectomia tem sido considerada um método de contracepção seguro, efetivo e barato. Porém muito se tem escrito sobre os possíveis efeitos colaterais que poderiam trazer.
Embora muitos destes trabalhos não tenham sido bem documentados, principalmente em humanos, criou-se grande controvérsia e uma grande demanda para novas investigações.
Efeitos na histologia do testículo e do epidídimo
As alterações testiculares causadas pela vasectomia tem sido estudadas em animais por vários autores e os resultados são variáveis. Hooker encontrou de ruptura do epitélio germinativo em ratos um ano após a vasectomia, Cooperpr, Grosselin e Oslund (citados por Lipchuelts e col.) não encontraram alterações na histologia testicular em cães em intervalos que variam de dois meses, entretanto Cooper, Grosselin e Gupta demonstrou não existir alteração significante do volume testicular, em estudo prospectivo em homens. Embora ocorra alteração temporário no epitélio germinal e espessamento da membrana basal no período pós-operatório imediato, estas alterações não foram demonstradas dois a três anos e meios após a vasectomia. Provavelmente estabelece-se um equilíbrio entre a absorção e a produção do espermatozoide.
Quanto aos efeitos da obstrução prolongada do deferente sobre o epidídimo, inúmeros autores concordam que pode existir ruptura e fibrose, o que explicaria a presença de azoospermia após a reversão da vasectomia em alguns pacientes. Entretanto, a extensão e a frequência destas lesões permanecem em discussão e dependem da distensibilidade e capacidade de absorção do epidídimo, que no homem é muito grande.
Alterações hormonais e seminais
Lipshultz e Benson, revendo nove series que incluíam 761 pacientes seguidos de uma semana até seis anos após a vasectomia, concluíram que não existem até o momento demonstrações de alteração do eixo hipofisário-gonodal após a cirurgia.
Estudo prospectivo realizado por Goe Belsmann e col. (citados por Lipchueltz e col.) não mostrou diferenças entre pacientes vasectomizados e controles nos níveis de testosterona, LH, FSH, estradiol e estrona.
Entretanto, deve-se esperar alterações na qualidade do liquido seminal após a vasectomia, em virtude da ausência das secreções testiculares e epididimárias. Purvis mostrou diminuição significante do nível de edeidro-testosterona no liquido seminal em 100% dos casos. Frenkel demonstrou a redução de 70% do nível de glycerophosphory, choline no ejaculado pós-vasectomia, indicando que esta substancia poderia ser um marcador da função do epidídimo. Já a carnitina, considerado um marcador funcional do epidídimo, não se mostra alterada no liquido seminal, indicando que seja produzida em outras glândulas sexuais acessórias. Gregorie encontrou elevação da frutose no paciente azoospérmico pós-vasectomia o que não ocorre na azoospermia de origem idiopática.
Efeitos imunológicos da vasectomia no homem e animais experimentais
Em 1959 Rumke e Hellinga encontraram pela primeira vez anticorpos antiespermatozoides em soro de paciente vasectomizados. Shahami e col. estudaram a resposta celular aos antígenos do espermatozoide, utilizando o teste de inibição da migração de leucócitos e não encontraram diferença em homens vasectomizados e o grupo de controle. Jenkins e col. obtiveram resultados semelhantes.
Os principais anticorpos antiespermatozoide detectados no soro são: anticorpo imobilizante do espermatozoide e o anticorpo aglutinante do espermatozoide.
Os anticorpos aglutinantes do espermatozoide são encontrados em cerca de 66% dos homens vasectomizados e os anticorpos imobilizantes do espermatozoides, em cerca de 40%. Os anticorpos aglutinantes do espermatozoide aparecem sete a onze dias após a vasectomia, atingindo um patamar por volta dos seis anos após a cirurgia. Os anticorpos imobilizantes dos espermatozoides apresentam um declínio por volta de 18 meses depois da vasectomia. Anticorpos contra vários componentes do espermatozoide podem ser detectados, porém sua significação clinica é incerta.
Linnet e col. encontraram baixos títulos de espermaglutininas no plasma semina de homens vasectomizados. Alexander e Anderson demonstraram estes anticorpos no liquido seminal de macacos. Estas autoras postulam que estes anticorpos poderiam ser a gênese de infertilidade nos homens vaso-vasestomizados.
Shahani e col. observaram que 12% dos homens vasectomizados apresentam imunocomplexos circulantes e que metade destes homens não apresentavam títulos significantes de anticorpos livres, mas também os imunocomplexos.
A existência de uma reação imunológica crônica contra o espermatozoide causa apreensão. A existência de antígenos, anticorpos e imunocomplexos circulantes podem levar a reação cruzadas não especificas, que poderiam aumentar a incidência de doenças auto-imune no homem vasectomizados. A deposição dos imunocomplexos poderia, por si só, causar uma serie de patologias. A existência de anticorpos antiespermatozoide poderia invalidar a reversão da vasectomia.
A possibilidade de um aumento da incidência de doenças auto-imunes foi estudada por Crewe e col. que estudaram os níveis sanguíneos de vários anticorpos os níveis sanguíneos ao espermatozoide em 346 homens antes e seis meses após a vasectomia. Estes autores encontraram incidência destes anticorpos semelhante à população em geral. Massey e col em um trabalho cooperativo, estudando 10.590 homens vasectomizados, com um período operatório médio de oito anos não encontrou incidência maior de doenças deste grupo em relação ao grupo de controle.
Anderson e col, demonstraram incidência maior de tumores espontâneos em camundongos BDF vasectomizados em relação aos animais controles. Esta raça de camundongos tem a particularidade de produzir tumores hepáticos e pulmonares espontaneamente, mas no grupo vasectomizados esta incidência foi significantemente maior, alem do que os tumores eram maiores e em maior número. Paralelamente, o número e o tamanho dos tumores estavam significativamente associados com a imunidade antiespermatozoide. Em outro trabalho, estes autores reportaram que leucócitos de homens vasectomizados com resposta imune anti-espermatogênica reagem a antígenos tumorais in vitro e que a maioria dos pacientes com certos tipos de câncer tem altos títulos de anticorpos que reagem com antígenos espermáticos. Isto evidencia que existe reação imunológica cruzada entre o espermatozoide e alguns antígenos tumorais e levanta a possibilidade de que os mecanismos de imunovigilância tumoral sejam afetados pela resposta hiperimune após a vasectomia. Entretanto, Massey e col, no estudo já citado não encontraram aumento da incidência de tumores em geral, nem um tipo especifico entre o grupo vasectomizados.
A deposição de imunocomplexos foi demonstrada por Alexander e Anderson em rins de coelhos e macacos vasectomizados há longo tempo, porem o achado de que estes imunocomplexos podem depositar-se nas paredes arteriais de macacos, provocando lesão endotelial com subsequente vasculite e arteriosclerose, relatado por Alexander e Clarkson, foi o que criou a maior polêmica. Estes autores encontraram a diferença significante quanto à presença e a extensão de lesões arterioscleróticas nos macacos vasectomizados, seguidas de 9 a 14 nos após a cirurgia, em relação ao grupo com cirurgia fantasma.
Procurando detectar este tipo de alteração em homens, inúmeros estudos foram realizados. Fahrenback e col encontraram um aumento significativo de constricções arteriolares na retina de homens vasectomizados normotensos, quando comparado ao grupo de controle pareado, indicando um possível efeito deletério da vasectomia sobre o sistema vascular. Entretanto, Linet e col. não encontraram diferença significativa quanto à presença de retinopatia arteriosclerótica em 46 homens após cinco anos de vasectomia em comparação no grupo de controle.
Ritchey encontraram uma diminuição dos níveis sanguíneos das lipoproteínas de alta densidade em 26 pacientes submetidos a vasectomia três meses antes. Esta classe de lipoproteína teria um efeito protetor contra a arteriosclerose e apresenta-se diminuída nos pacientes com doença coronariana. Contrariamente, Shikary e col. encontraram níveis de lipoproteína de alta densidade dentro dos níveis da normalidade em 260 homens até 21 anos após a vasectomia. Neste mesmo grupo não havia alterações nos níveis de glicose, acido úrico, triglicérides, colesterol total. O estudo eletrocardiográfico foi normal em 93% nos pacientes vasectomizados em 94% no grupo controle.
Bridges e Westerfield, estudando o efeito da vasectomia e do exercício sobre a elasticidade arterial, a deposição de colesterol e a quantidade de lípides coráveis nas paredes arteriais de ratos, encontraram que a vasectomia induz uma maior deposição de colesterol nos tecidos aórticos e um possível efeito deletério sobre a elasticidade arterial.
Entretanto, os estudos clínicos prolongados não confirmam a associação entre doença arterioscleróica e vasectomia. Walter e col. acompanhando 4.733 homens vasectomizados por até 15 anos, mostraram que a incidência de infarto do miocárdio não fatal foi de 1,3 casos por 100 homens-anos, frequência quase idêntica a uma serie cinco vezes maior de homens não vasectomizados. Perrin e col. estudaram 4.944 homens em um programa de vigilância para fatores de risco de doença coronariana e notaram com o tempo após a vasectomia não é um fator de riscos e estes não aumentaram com tempo após a vasectomia e, finalmente, que os títulos de anticorpos antiespermatozoides não são preditivo da doença coronariana nos homens vasectomizados.
Finalmente, vale relembrar o estudo de Massey e col, onde 10.590 homens vasectomizados foram pareados com uma população controle e pesquisados quanto a presença de doenças mediadas por IgE, doenças associadas a imunocomplexos, doenças de soro, doenças auto-imunes, neoplasias, endocrinopatias, coagulopatias e doenças arteriosclerótica. O grupo vasectomizados só apresentou incidência significantemente aumentada em relação às orqui-epididimites.
Portanto, a vasectomia continua sendo um bom método de esterilização voluntária definitiva e sem repercussões clinicas, porem os achados descritos devem servir de alerta e o seguimento dos homens operados deve prosseguir indefinidamente no sentido de se surpreender efeitos deletérios tardios.
Informações Básicas
Informações gerais: Todo método de planejamento familiar deve ser amplamente discutido pelo casal para que não hajam frustrações. Antes de mais nada é preciso que o casal esteja consciente das vantagens e desvantagens do método escolhido, e não tenha dúvidas quanto à decisão que está tomando.
Vasectomia: A vasectomia é realizada através de uma pequena incisão na pele da bolsa escrotal, sob anestesia local , por onde são identificados e interrompidos apenas os canais “deferentes” (canais por onde passam os espermatozoides), permanecendo todas as demais estruturas intactas.
Reversão da cirurgia: Embora haja essa possibilidade, a vasectomia deve ser vista como um método definitivo, pois a reversão é de difícil execução e muitas vezes não é possível realizá-la.
Segurança: A segurança do método só é configurada após exame de espermograma indicando “azoospermia”, que realizado a partir de 3 meses após a cirurgia (nesse período ainda há o risco de gravidez). Reversão espontânea: Mesmo sendo a vasectomia um dos métodos mais seguros, existe a possibilidade de reversão espontânea e como medida de segurança tenho indicado reavaliação anual. Trata-se de um ocorrência rara mas que deve ser considerada.
Gabarito
Pergunta 1 – Opção 1
Pergunta 2 – Opção 3
Pergunta 3 – Opção 4
Pergunta 4 – Opção 1
Pergunta 5 – Opção 3
Pergunta 6 – Opção 4
Pergunta 7 – Opção 2
Pergunta 8 – Opção 4
Pergunta 9 – Opção 1
Pergunta 10 – Opção 3
Pergunta 11 – Opção 4
Pergunta 12 – Opção 2
Pergunta 13 – Opção 3
Pergunta 14 – Opção 4
Pergunta 15 – Opção 3
Elaborador:
Orildo dos Santos Pereira. Farmacêutico – Bioquímico, especialista em Citologia Clínica, autor do Atlas de Morfologia Espermática da Editora Atheneu.
Referências Bibliográficas
Orildo S. Pereira/J.B.M.Janini – Atlas de Morfologia Espermática.
Manual da OMS – 3ª edição
Sérgio Piva – Espermograma
Neves e Rodrigues – Infertilidade Masculina
Galba – Espermocitograma
Manual para Análise do Sêmen Humano (Examination and processing of human sêmen) 5ª edição 2010