Educação Científica

EDIÇÃO 226 - GABARITO

ESPECIFICAÇÕES DA QUALIDADE

 

Texto Introdutório

Segundo um dos grandes pensadores da Qualidade, Philip Crosby, Qualidade é a satisfação das necessidades dos usuários, isto é, “a conformidade com os requisitos exigidos pelos clientes”.

Toda organização deve ter como objetivo primário atender às necessidades de seus clientes e demais partes interessadas. O laboratório clínico não é diferente. Todos os processos de nossas organizações devem ser planejados e executados visando ao atendimento dos requisitos exigidos pelos clientes, em especial clientes usuários (pacientes) e médicos.

A especificação da qualidade analítica trata de requisitos do processo analítico para garantir que resultados produzidos pelos laboratórios atendam a um nível de qualidade desejado. Os principais conceitos relacionados são as características de desempenho analítico que se deseja controlar: erro aleatório (imprecisão), erro sistemático (inexatidão) e erro total.

 

BERLITZ F. A.; OLIVEIRA C. A. Especificações da Qualidade. In: Oliveira CA, Mendes ME (Org.). Gestão da Fase Analítica do Laboratório: como assegurar a qualidade na prática. Rio de Janeiro: ControlLab, 2011. p. 11-46.


ANÁLISE DAS RESPOSTAS E COMENTÁRIOS DOS PARTICIPANTES:

Segundo um dos grandes pensadores da Qualidade, Philip Crosby, Qualidade é a satisfação das necessidades dos usuários, isto é, “a conformidade com os requisitos exigidos pelos clientes”. Toda organização deve ter como objetivo primário atender às necessidades de seus clientes e demais partes interessadas. Essa é a razão da existência de qualquer organização. O laboratório clínico não é diferente. Todos os processos de nossas organizações devem ser planejados e executados visando ao atendimento dos requisitos exigidos pelos clientes, em especial clientes usuários (pacientes) e médicos.

Os requisitos exigidos (ou esperados) por pacientes e médicos podem ter diferentes dimensões. A dimensão “qualidade” está relacionada à adequação do resultado laboratorial frente ao valor verdadeiro do mensurando, isto é, um resultado que represente adequadamente o estado clínico do paciente. Para toda medida há um valor verdadeiro teórico que seria o correto, que poderia ser obtido por uma medição perfeita.

É provável que o resultado relatado no laudo não seja exatamente esse, mas ele existe. Se uma amostra for testada pelo melhor método disponível para um determinado mensurando ou se for analisada repetidamente em diferentes laboratórios e métodos, um valor “designado” será atribuído como a melhor estimativa do valor verdadeiro. Como o valor “designado” de um mensurando em um ensaio laboratorial é uma estimativa, uma série de abordagens e procedimentos é implantada nos laboratórios clínicos visando à adequação dos resultados laboratoriais a suas respectivas finalidades clínicas.

Essas abordagens visam assegurar a qualidade analítica dos ensaios mediante a análise de suas características de desempenho, estimando os seus respectivos níveis de erros. Elas podem ser utilizadas antes mesmo da implantação dos ensaios na rotina (protocolos de validação analítica de novos métodos) ou em paralelo à utilização desses ensaios na rotina do laboratório (sistema de controle da qualidade analítica). Mas, como definir se o nível de desempenho apresentado pelo ensaio é adequado para a sua finalidade clínica? Como definir qual o nível de erro aceitável para cada ensaio? Como definir se o nível de erro identificado para determinado ensaio está dentro de limites que não impactem negativamente no diagnóstico e tratamento médico?

Esse erro máximo admissível, o padrão de desempenho exigido do ensaio para que o mesmo atenda às suas finalidades clínico-diagnósticas, também pode ser definido como as suas especificações da qualidade (ou, como geralmente referido na literatura internacional, em língua inglesa, “Quality Goals” ou ainda “standards of quality”). Esses níveis de desempenho desejados e esperados para o processo analítico são específicos para cada ensaio laboratorial e podem se basear em diferentes abordagens, com premissas por vezes amplamente distintas.

A moderna gestão da qualidade envolve muito mais do que um simples controle de qualidade estatístico operacionalizado todos os dias nas bancadas dos laboratórios clínicos. Os elementos essenciais das boas práticas de laboratório, a garantia, melhoria e o planejamento da qualidade devem estar incluídos na gestão da qualidade. Estes constituem os elementos básicos da gestão total da qualidade nos laboratórios clínicos. Todas as definições da qualidade podem ser interpretadas na área de medicina laboratorial no sentido de estabelecer condições para que a qualidade de todos os ensaios executados no laboratório clínico apóie os médicos nas boas práticas da medicina. Assim, antes de controlar, praticar, garantir ou melhorar a qualidade dos procedimentos laboratoriais, deve-se conhecer profundamente qual o nível de qualidade necessário para assegurar decisões clínicas satisfatórias. Com esse objetivo, especificar a qualidade requerida para os procedimentos laboratoriais é um pré-requisito necessário para implantar uma efetiva gestão da qualidade.

Especificações da qualidade para o erro total de um ensaio definem a variação máxima aceitável em um determinado resultado laboratorial, gerada a partir dos efeitos combinados dos erros aleatórios e sistemáticos. Limites de erro total definem o quanto os resultados para amostras de pacientes devem se aproximar dos valores alvo (“designados”) visando a um desempenho aceitável clinicamente para esses ensaios laboratoriais.

Especificações da qualidade são muitas vezes expressas em termos de erro total, porém podem também ser estratificadas em termos de erro aleatório e sistemático. Esses requisitos de desempenho analítico são extremamente importantes para o laboratório clínico, podendo ter diversas aplicações, desde a seleção de novos métodos para implantação na rotina até avaliação de resultados de ensaios de proficiência.

Provavelmente o maior desafio para os laboratórios clínicos na utilização de especificações da qualidade está na obtenção de especificações confiáveis e adequadas a cada situação. A definição de especificações de qualidade ainda é um tema permanente de estudo e debate. Textos de medicina laboratorial abrangem o tema e a literatura científica possui vários artigos sobre os prós e contras das várias recomendações conflitantes nesse sentido. Conferências especiais sobre o assunto também ocorreram. Mesmo com tanta informação disponível, decidir sobre quais modelos ou bases de especificações de desempenho são adequados e quais podem representar problemas continua a ser uma tarefa desafiadora.

Especificações da qualidade devem ser solidamente baseadas em requisitos clínicos e serem passíveis de utilização em todos os laboratórios clínicos, independentemente de seu porte, tipo ou localização; devem ser geradas utilizando modelos de fácil compreensão e amplamente aceitos pelos profissionais que atuam no segmento de Medicina Laboratorial.

Em abril de 1999, em Estocolmo/Suécia, foi realizada uma conferência denominada “Strategies to set Global Quality Specifications in Laboratory Medicine”. O objetivo principal desse evento foi o de obter consenso mundial com relação às estratégias para seleção e utilização de especificações da qualidade em Medicina Laboratorial. A conferência de Estocolmo foi uma ação conjunta da “The International Union of Pure and Applied Chemistry” (IUPAC), “The International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine” (IFCC) e a Organização Mundial da Saúde (OMS). O evento contou com mais de 100 participantes, representando 27 países, que apresentaram suas publicações sobre modelos para definição de especificações da qualidade, em 22 apresentações formais. A conferência de Estocolmo atingiu o seu objetivo: os documentos e a declaração de consenso foram publicados em uma edição especial do “Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation”. A declaração de consenso definiu os modelos disponíveis dentro de uma estrutura hierárquica.

A especificação da qualidade começou a ser discutida na década de 1960, mas ainda é um tema novo e que tende a evoluir muito nos próximos anos. Embora a Conferência de Estocolmo tenha ocorrido há mais de 10 anos (1999) e muitos pesquisadores venham publicando intensamente a respeito deste tema, muitos desafios se apresentam, entre os quais se podem citar: Inexistência de requisitos para todos os ensaios; Desconexão entre realidade e desempenho; Dificuldade de escolha da base a ser adotada; Atualização constante da literatura; Ausência de requisitos legais ou normativas oficiais; Variedade de uso clínico. 

Petersen e Fraser citam também como limitações o desconhecimento por parte dos profissionais sobre o tema, mesmo com publicações datadas de 1963, e a hipótese defendida por alguns de que pacientes e médicos não seriam prejudicados pelo desempenho atual da fase analítica, o que torna desnecessária a definição de especificações para a qualidade.

Existe a premissa de que todas as estratégias e modelos propostos na conferência de Estocolmo possuem potencialidades e fragilidades reconhecidas. Dessa forma pode-se entender a definição de especificações da qualidade ainda como um tema em construção, sujeito a atualizações e ponderações. Esses e outros fatores não enumerados acima desafiam os profissionais e diretores de laboratórios, frente à dificuldade natural de seleção dos requisitos corretos para atender a realidade laboratorial, como impõem uma agilidade a este processo, devido à rapidez com que o tema se movimenta (atualização de especificações existentes e novas fontes de especificação).

No cenário atual, os laboratórios devem definir e padronizar as especificações da qualidade de seus ensaios com a premissa de sempre priorizar fontes com hierarquia superior frente à proposta de Estocolmo. Especificações da qualidade com hierarquia inferior somente deverão ser utilizadas quando as superiores não estiverem disponíveis para o ensaio em questão. Isto é, fontes de especificação hierarquicamente inferiores (ou níveis de especificação menos exigentes) não devem ser utilizadas pelo laboratório como uma opção para “mascarar” o uso de tecnologia inferior ou de um processo operacional com deficiências.

Embora ainda seja um assunto passível de intenso debate e com uma base de conhecimento ainda a ser mais bem consolidada e harmonizada, estudar e se posicionar frente a este tema é uma demanda urgente e essencial para todos os laboratórios clínicos. Mais do que uma exigência legal ou recomendação de órgãos certificadores/acreditadores, a utilização de especificações de desempenho analítico de forma efetiva no planejamento e gerenciamento da qualidade representa um compromisso dos laboratórios clínicos com seus clientes.

A utilização de especificações da qualidade baseadas em modelos cientificamente válidos e clinicamente coerentes é a garantia do atendimento das necessidades dos clientes dos laboratórios clínicos. Em última análise, a atenção voltada para a questão das especificações da qualidade representa compreender na essência e concretizar a missão fundamental de qualquer laboratório clínico: fornecer informações diagnósticas confiáveis ao médico suportando a tomada de decisão clínica.

Questão 1: O nível de erro dos ensaios laboratoriais é usualmente apresentado segundo um modelo de erro total e denominado como especificações de desempenho, ou especificações da qualidade. As especificações da qualidade baseadas em erro total são uma composição entre erro aleatório (imprecisão; expresso como desvio padrão ou coeficiente de variação) e erro sistemático (inexatidão; também denominado bias ou viés). Este modelo do erro total tem somente dois componentes e descreve somente os erros que são esperados quando um sistema analítico é estável. Um certo valor para a variável estatística “z”, ou “escore z”, deve ser escolhido para expressar a magnitude da estimativa de erro total, isto é, o percentual da distribuição dos dados considerado na estimativa de erro total. Por exemplo, um escore “z” igual a 1,96 caracteriza 95% dos limites de erro se o bias for zero; um valor de “z” de 1,65 caracteriza uma estimativa de erro total com probabilidade (unicaudal) de 95% se o bias for equivalente à 1 desvio padrão ou superior.

Utilizando como base a abordagem do Seis Sigma, onde é esperado/tolerado um bias de até 1,5 desvios ao monitorarmos um processo com visão de longo prazo, podemos então definir como mais factível e recomendado utilizar 1,65 como valor para escore “z”. Entretanto, embora o valor de “z” de 1,65 seja o mais utilizado e recomendado, outros valores de “z” podem ser implementados se desejamos expressar uma estimativa de erro total considerando 99% (z = 2,33) ou 99,9% (z = 3,09) da distribuição de dados.

 

Questão 3: A partir da especificação da qualidade e dos dados de desempenho do ensaio, pode-se obter uma importante métrica, denominada “Erro sistemático crítico” (“ΔESc” ou simplesmente “ESc”). Esse é considerado o melhor indicador individual de desempenho do método analítico relacionado ao atendimento de especificações da qualidade e tem importância destacada no desenho de um sistema de controle de qualidade analítico. A partir dele, determina-se o número de desvios padrões que a média dos dados pode variar antes que mais de 5% dos resultados excedam os limites de erro total permitido (especificações da qualidade).

 

O erro sistemático crítico, para uma melhor interpretação, pode ser comparado à métrica-sigma, conforme pode ser percebido até mesmo pela análise das equações que permitem o cálculo destas duas métricas. Assim, da mesma forma como avaliamos a métrica-sigma, podemos estimar que ensaios com ESc maiores possuem melhor desempenho no sentido de atender às respectivas especificações de desempenho. E, com melhor desempenho, são menos exigentes em termos de controle da qualidade analítica.

De maneira genérica, ensaios com ESc inferiores à 2,0 são considerados de desempenho inferior e são os mais exigentes em termos de controle da qualidade. Ensaios analíticos com ESc entre 2,0 e 3,0 são considerados de desempenho intermediário e um pouco menos exigentes em termos de controle da qualidade. Ensaios com ESc superior à 3,0 são considerados de excelente desempenho e, dessa forma, bem menos exigentes em termos de estratégia de controle da qualidade.

O ensaio descrito na questão 3 tem ESc estimado como 1,02, isto é, possui uma métrica-sigma inferior à 3, o que pode ser entendido como muito exigente em termos de controle da qualidade e com baixo custo/benefício para implantação na rotina de um laboratório clínico.

Questão 8: Em abril de 1999, em Estocolmo/Suécia, foi realizada uma conferência denominada “Strategies to set Global Quality Specifications in Laboratory Medicine”. O objetivo principal desse evento foi o de obter consenso mundial com relação às estratégias para seleção e utilização de especificações da qualidade em Medicina Laboratorial. A conferência de Estocolmo atingiu o seu objetivo: os documentos e a declaração de consenso foram publicados em uma edição especial do “Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation”. A declaração de consenso definiu os modelos disponíveis dentro de uma estrutura hierárquica, que serve como priorização para a escolha da base de especificação da qualidade a ser utilizada para os ensaios laboratoriais.

Nessa hierarquia, a avaliação do efeito do desempenho analítico em decisões clínicas específicas, em termos teóricos, deve ser priorizada, sempre que possível, frente a qualquer outra base de especificações; por essa razão a alternativa 4 da questão 9 está incorreta.

Questão 12: Pensar na utilização das especificações da qualidade como substitutas dos limites de controle em rotinas de controle interno da qualidade é um erro muito frequente nos laboratórios clínicos. Assim, a alternativa 1 da questão 12 não é a correta, pelas razões descritas a seguir.

Visualizado de forma genérica e superficial a sugestão de utilizar especificações de desempenho analítico diretamente nas cartas de controle de Levey-Jennings pode parecer uma tentadora estratégia. A princípio o que poderia se imaginar como resultado dessa estratégia seria a ideia de que as rejeições estatísticas de bateladas poderiam ser eliminadas e que o sistema de controle iria detectar e/ou sinalizar apenas desvios de performance exclusivamente de importância médica. Entretanto, essa idealização teórica não é uma verdade, por diversas razões.

A primeira razão, mais direta, é de que a utilização de especificações da qualidade baseadas em erro total como limites de controle traria ampliação desses limites para aceitação de bateladas, o que traria certamente diminuição das ocorrências de falsas rejeições, mas, por outro lado, diminuiria sensivelmente a probabilidade de detecção de erros.

A segunda e igualmente importante razão para não utilizarmos especificações de desempenho como limites de controle e efetivamente estas não são limites de controle da forma clássica conforme prevê o modelo de controle estatístico de processos originalmente proposto por Walter Shewhart e igualmente contemplado pela adaptação de Levey e Jennings. Nas cartas de controle de processo propostas originalmente por Shewhart os limites de controle são definidos como graduação da variação característica do processo, representada classicamente por ±3 desvios padrões, três em cada lado da média (denominados limites de controle” 3-sigma”). O objetivo principal dessa avaliação das cartas de controle, em termos estatísticos, é verificar se o sistema analítico apresenta estabilidade, isto é, se a variação detectada para o método/ensaio é decorrente apenas de causas comuns ou se existem causas especiais que afetam a previsibilidade estatística dos resultados. Ou seja, a função primordial das cartas controle utilizadas no sistema de controle interno da qualidade é acessar a estabilidade do sistema analítico (verificar se o processo está “sob controle” estatístico) e acessar a natureza das causas de variação que estão afetando o sistema analítico, identificando se alguma intervenção deve ser implementada. Na fundamentação teórica das cartas controle, um sistema estável e sob controle estatístico geraria resultados que, se plotados no gráfico de controle, cairiam em sua ampla maioria na região entre ±3 desvios padrões com relação à média, como um índice esperado de apenas 0,27% dos resultados fora desse intervalo.

Em resumo, a proposição das cartas controle, como a de Levey-Jennings é monitorar a estabilidade do sistema, baseada em premissa de distribuição normal dos dados e acessando a necessidade de intervenção no sistema com base em nível de imprecisão, com limites de controle calculados como múltiplos de desvio padrão. Em contraponto a essa abordagem exclusivamente estatística, as especificações da qualidade baseadas em erro total são uma composição entre os erros decorrentes de imprecisão (erro randômico) e inexatidão (erro sistemático) e tem em seu significado a ideia de que, caso a soma dos efeitos de inexatidão e imprecisão do sistema analítico não exceda o valor da especificação, os resultados produzidos pelo sistema analítico em questão serão válidos clinicamente, ou não afetarão significativamente a decisão médica. Assim, as propostas, premissas e objetivos das cartas são distintos frente à das especificações da qualidade. Adicionalmente, quando falamos de erro total de um método ou sistema analítico estamos conduzindo para determinações de inexatidão e imprecisão acessadas por diferentes abordagens.

 Enquanto a imprecisão pode ser acessada via dados de controle internos, a inexatidão usualmente é estimada via ensaios de proficiência ou comparação do sistema analítico com um método de referência ou comparativo. Essa abordagem diferente consistentemente da visão proporcionada pelas cartas de controle utilizadas pelo controle interno, que basicamente acessam a imprecisão do método e não formalmente inexatidão (que na rotina de controle da qualidade é monitorada pelos ensaios de proficiência).

Concluindo, se utilizássemos especificações da qualidade baseadas em erro total diretamente nas cartas de controle estaríamos alterando o modelo estatístico inicialmente proposto para estas, fazendo presunções e tomado decisões baseadas em premissas que não são necessariamente uma informação confiável para detectar a qualidade dos resultados gerados pelo sistema analítico, nem para aceitar ou rejeitar bateladas de amostras de pacientes.

 

Gabarito

Pergunta 1 - Opção 1

Pergunta 2 - Opção 4

Pergunta 3 - Opção 4

Pergunta 4 - Opção 4

Pergunta 5 - Opção 2

Pergunta 6 -  Opção 4

Pergunta 7 -  Opção 3

Pergunta 8 -  Opção 2

Pergunta 9 - Opção 2

Pergunta 10 -  Opção 2

Pergunta 11 -  Opção 4

Pergunta 12 -  Opção 2

Pergunta 13 -  Opção 4


Elaborador:

Fernando de Almeida Berlitz. Farmacêutico-Bioquímico (UFRGS). MBA Gestão Empresarial (ESPM), Six Sigma Black Belt (QSP). Gestor de Sustentabilidade e Melhoria Contínua no Grupo Ghanem (SC).

Referências Bibliográficas

·                                                        BERLITZ F. A.; OLIVEIRA C. A. Especificações da Qualidade. In: Oliveira CA, Mendes ME (Org.). Gestão da Fase Analítica do Laboratório: como assegurar a qualidade na prática. Rio de Janeiro: ControlLab, 2011. p. 11-46. Disponível em: http://www.controllab.com.br/pdf/GestaoDaFaseAnaliticaDoLaboratorioVOL2_PDF.pdf

·         1999 Stockholm Consensus Statement. Disponível em: www.westgard.com/1999-stockholmconsensus-statement.htm.

·         FRASER, C. Biological Variation – From Principles to Practice. Washington DC, AACC Press, 2001.

·         BERLITZ F. A.; OLIVEIRA C. A. A busca por referências para definir especificações da qualidade. Boletim Qualifique (ControlLab) Edição nº 37. Disponível em http://www.controllab.com.br/qualifique/pop_ed37_experiencia_compartilhada.htm.

·         BERLITZ, F. A. Controle da qualidade no laboratório clínico: alinhando melhoria de processos, confiabilidade e segurança do paciente. J. Bras. Patol. Med. Lab. [online]. 2010, vol.46, n.5, pp. 353-363. ISSN 1676-2444. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v46n5/03.pdf

·         BERLITZ, F. A. O desafio da especificação. Boletim Qualifique (ControlLab) Edição nº 34. Disponível em: http://www.controllab.com.br/qualifique/pop_ed34_interagindo.htm.

·         WESTGARD. J. CLIA Proficiency Testing criteria. Disponível em: http://www.westgard.com/clia.htm/.

·         RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC Nº. 302, DE 13 DE OUTUBRO DE 2005. Disponível em: http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/320100416093919.pdf

·         BERLITZ, F.; HAUSSEN, M. Seis sigma no laboratório clínico: impacto na gestão de performance analítica dos processos técnicos. J Bras Patol Med Lab. 2005; v. 41; n.5; p. 301-12.

EDIÇÃO 225 - GABARITO

TESTES CONFIRMATÓRIOS URINA TIPO I: INTERFERENTES E QUALIDADE

 

Análise das respostas e comentários dos participantes

Questão 2: A presença de levodopa em grandes concentrações pode promover reações falso positivas, e as amostras colhidas após procedimentos diagnósticos com corante de ftaleína podem produzir cor vermelha, que interfere no meio alcalino da prova. A presença de fenilcetonas na urina também pode distorcer a reação cromática. Em amostras mal conservadas observam-se valores falsamente baixos, devido à volatilização da acetona e à degradação do acido acetoacético por bactérias.

Questão 7: A bilirrubina conjugada liberada no intestino delgado com a bile é desconjugada por ação de bactérias da microbiota intestinal. A bilirrubina livre é, então, reduzida a urobilinogênio, estercobilinogênio e mesobilirrubinogênio que são transformados em pigmentos que dão a cor habitual das fezes. Parte do urobilinogênio produzido retorna ao sangue, através da circulação enterohepática. A maior parte do urobilinogênio reabsorvido é removido pelo fígado e uma pequena porção é excretada na urina (<1 mg/dL). Quando há produção elevada de bilirrubina (anemias hemolítica e megaloblástica) observa-se aumento do urobilinogênio reabsorvido, com consequente aumento da eliminação deste na urina. Nas disfunções ou lesões hepáticas (hepatites, cirrose e insuficiência cardíaca congestiva), o fígado torna-se incapaz de remover o urobilinogênio reabsorvido tornando sua pesquisa na urina positiva. Outras condições onde há aumento do urobilinogênio urinário incluem: estados de desidratação e febril.

Questão 8: Segundo várias associações médicas como a ADA (American Diabetes Association) e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), o teste para a presença de microalbuminúria deve ser feito em diabéticos tipo 1 após 5 anos do início da doença e em todos os diabéticos tipo 2 desde o momento do diagnóstico. Se o exame resultar normal, deve-se repeti-lo anualmente em todos os pacientes.

A excreção urinária de albumina pode ser expressa em relação ao tempo total de coleta da urina, geralmente 12 ou 24 horas, por minuto ou, ainda, em relação à excreção de creatinina, para amostras isoladas. Dessa forma, define-se microalbuminúria quando a excreção urinária de albumina está entre 30 e 300 mg/24 h, o que equivale ao intervalo entre 20 e 200 mg/min.

Vários fatores podem interferir no resultado, tais como hiperglicemia grave, exercício físico, infecção urinária, febre, hipertensão arterial grave, insuficiência cardíaca, menstruação, gestação e hipoglicemia. Existe também uma grande variação individual de um dia para outro na excreção urinária de albumina. No Fleury, o exame de microalbuminúria é feito pelo método imunonefelométrico, em amostra de urina de 12 horas, colhida à noite, de maneira a evitar as interferências ocasionadas por exercício físico. Por estas razões, recomenda-se que o diagnóstico de microalbuminúria (nefropatia diabética incipiente) seja estabelecido se o paciente apresentar, pelo menos, dois exames positivo sem um período de no máximo seis meses.

Questão 9: A urina que contém bilirrubina geralmente se apresenta amarelo-escura ou âmbar e produz uma espuma amarela quando agitada. A formação de espuma foi de fato a primeira prova da existência de bilirrubina na urina. Atualmente, existem vários tipos de analises bioquímicas baseadas nas reações de oxidação ou de diazotização. As provas de oxidação valem-se da propriedade que tem o cloreto férrico dissolvido em acido tricloroacético (reagente de Fouchet) de oxidar a bilirrubina, convertendo-a em biliverdina, o que produz a cor verde. A prova mais conhecida é a de Harrison, em que a urina misturada a sulfato de bário é filtrada em papel grosso. A bilirrubina ligada ao sulfato de bário fica retida no papel filtrante, e a adição do reagente de Fouchet ao papel já seco produz cor verde. As provas de oxidação com o uso de cloreto férrico são passíveis de grande numero de interferências, pois muitas substâncias, entre as quais um metabólito de aspirina, reagem com o cloreto férrico, produzindo cores que mascaram o verde de biliverdina. A urina muito pigmentada também produzirá distorção na reação colorida. Deve despertar grande atenção a urina amarelo-alaranjada de pessoas que estão tomando compostos derivados da piridina (Pyridium), pois o  espesso pigmento produzido poderá ser confundido com bilirrubina no exame inicial.

Questão 11: Estatística Kappa – O coeficiente Kappa é usado, em geral, para dados nominais e fornece uma idéia do grau de concordância entre dois observadores independentes que realizam uma mesma análise. O teste Kappa é uma medida de concordância intraobservador, que avalia o grau de concordância além do grupo que seria esperado tão somente pelo acaso.





Estatística de Chauvenet – é importante para o laboratório monitorar a capacitação dos seus microscopistas em casos interessantes, como lâminas anormais, menos rotineiras e com graus variados de complexidade.

A estatística de Chauvenet avalia a presença de leituras deslocadas (outliers) em um grupo de dados. Este método, utilizado inicialmente para a detecção de controles bioquímicos deslocados de um grupo de controles, pode também ser aplicado na determinação de leituras microscópicas deslocadas, provenientes de um ou mais microscopistas.

Tabela de Rumke – mesmo em esfregaços sanguíneos perfeitos, a contagem diferencial está sujeita a erros da distribuição aleatória. No dia a dia, é importante saber qual a variação possível de ocorrer na contagem diferencial de um determinado paciente, se analisado de diferentes profissionais e o quanto dessa variação é atribuída ao acaso.

Estatística de repetitividade e reprodutibilidade – a análise de variância (ANOVA) é uma opção eficiente para este tipo de análise. Ela considera os principais componentes da variação (microscopista e amostra) e também a interação entre eles, o que enriquece a análise.

A partir dela é possível avaliar a repetitividade, que mostra o quanto são concordantes leituras repetidas em condições idênticas (pelo mesmo microscopista) e a reprodutibilidade, que reflete o quanto as mesmas leituras podem ser concordantes quando obtidas em diferentes circunstâncias (diferentes microscopistas ou tempos diferentes).

Questão 12: O ensaio de proficiência é uma ferramenta de controle importante que permite a comparação com o mercado (outros laboratórios) de forma prática e contínua e agrega análises diferenciadas e muitas vezes difíceis de serem obtidas de outra forma. Assim, laboratórios devem priorizar a participação sempre que disponível.

Para exames ainda sem ensaio de proficiência, o laboratório deve criar na rotina metodologias alternativas (Programa Alternativo de Controle) para suprir esta deficiência. As metodologias alternativas recomendadas são:

1. Controle Duplo Cego: consiste em duplicar uma amostra. Estas são identificadas de formas diferentes e encaminhadas para análise. Guardar as lâminas, quando possível, documentar e registrar os resultados para comparação posterior da conformidade.

2. Comparação entre dois ou mais observadores independentes: usada principalmente em leituras de lâminas com diagnósticos de alta complexidade. Dois ou mais microscopistas realizam as leituras das mesmas lâminas, de forma independente, evitando que a leitura de um influencie a do outro, com o propósito de minimizar ou resolver as discordâncias. Guardar as lâminas, quando possível, documentar e registrar os achados para uso do coordenador e auditores da qualidade.

3. Uso de lâminas controle positiva e negativa: em técnicas com análise morfológica, o controle pode ser substancialmente melhorado através do uso de lâminas controle, positiva e/ou negativa, incluídas no meio da rotina. Guardar as lâminas controle, quando possível, documentar e registrar os achados para uso do coordenador e auditores da qualidade.

4. Controle Interlaboratorial: realizar periodicamente com um grupo de laboratórios conhecidos, se possível com o mesmo nível de qualidade, para avaliar exames de realização microscópica complexa. Guardar as lâminas, quando possível, documentar e registrar os achados para uso do coordenador e auditores da qualidade.

5. Correlação Clinica e Laboratorial: quando possível, realizar correlação do resultado com outros exames e dados clínicos do paciente para observar se há concordância entre os exames.

Questão 13: Indicador de imprecisão analítica - A precisão analítica é comumente avaliada via procedimentos denominados “Controle de Qualidade”, ou como geralmente é reconhecido: “Controle de Qualidade Interno”. Estes procedimentos incluem um processamento de amostras controle, na maioria das vezes com valores conhecidos do analito em questão, em paralelo às amostras de pacientes. Os resultados dessas amostras são inseridos em gráficos de controle, onde são avaliados frente a limites de aceitação pré-estabelecidos.

Analisadas de forma periódica, o processamento das amostras controle permite avaliar, em um determinado período, a imprecisão do método utilizado para o analito em questão, isto é, a sua reprodutibilidade. Como monitorar a imprecisão dos métodos utilizados em nosso laboratório? Através de indicadores. Resultados laboratoriais quantitativos apresentam comumente uma distribuição normal (curva de Gauss) e, por isso, pode-se adotar como medida de tendência central a média aritmética e como medida de dispersão o desvio-padrão e o coeficiente de variação (CV). Assim uma boa prática de gerenciamento da fase analítica deve incluir avaliação periódica do CV dos ensaios laboratoriais realizados, o que pode ser padronizado com um indicador relacionado a essa característica.

Indicador de inexatidão analítica – a inexatidão analítica, via de regra, é avaliada por procedimentos denominados “Ensaios de Proficiência” ou alternativas similares.

Programas de Ensaio de Proficiência (EP) avaliam o desempenho analítico do laboratório em comparação com outros laboratórios, padrões de referência e/ou laboratórios de referencia. Essa sistemática serve como uma validação externa da qualidade dos resultados laboratoriais, avaliando a exatidão desses resultados, beneficiando os clientes do laboratório e a própria empresa.

Uma boa prática com relação aos EP é manter um indicador que permita avaliar de forma global e sistêmica o desempenho do laboratório frente a esses programas. Embora o indicador não substitua a necessidade de avaliar criteriosamente cada resultado do EP, este permite ao gestor uma visão ampliada do nível de qualidade dos processos analíticos do laboratório, que pode detectar oportunidades de melhorias nos mesmos para manter e ampliar a qualidade oferecida aos clientes.

Questão 15: Para que um método laboratorial tenha utilidade clinica, este deve preencher alguns requisitos básicos que garantam a confiabilidade dos resultados obtidos em amostras de pacientes.

Os denominados parâmetros de desempenho são propriedades relacionadas ao desempenho do método ou equipamento e envolvem: exatidão, precisão, sensibilidade analítica, especificidade analítica, recuperação analítica, intervalo analítico da medida, valores de referencia, limite de detecção, interferentes, estabilidade de reagentes, robustez e interação com amostras. A avaliação destas características requer estudos experimentais para estimar se os achados práticos podem subsidiar uma tomada de decisão – se o seu desempenho corresponde às necessidades medicas para o uso do sistema analítico em questão.

Uma analise prévia e genérica do desempenho de sistemas analíticos disponíveis pode ser obtida em resumos estatísticos fornecidos por provedores de ensaio de proficiência que demonstram a proporção de variabilidade entre diferentes sistemas analíticos.


Gabarito


Pergunta 1 - Opção 1

Pergunta 2 - Opção 4

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 3

Pergunta 5 - Opção 1

Pergunta 6 -  Opção 3

Pergunta 7 -  Opção 3

Pergunta 8 -  Opção 4

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 2

Pergunta 11 -  Opção 2

Pergunta 12 -  Opção 4

Pergunta 13 -  Opção 1

Pergunta 14 -  Opção 4

Pergunta 15 -  Opção 4


Elaborador

Shélica Colonhezi Castro. Biomédica, Pós-Graduada em Gestão em Saúde; Responsável pela Gestão da Qualidade do Laboratório Central do Hospital do Rim e Hipertensão – Unifesp.

Referências Bibliográficas

- Uroanálise & Fluidos biológicos, Susan King Strasinger, 3ª edição, 2000

- Gestão da Fase Analítica do Laboratório – Volume I – 1ª edição - ControlLab

EDIÇÃO 224 - GABARITO

ARTRÓPODES DE INTERESSE MÉDICO, VETERINÁRIO E AMBIENTAL

Comentários Adicionais

Pergunta 6: A opção correta é a alternativa 2. A alternativa 3 está incorreta, pois há mais vetores na transmissão da doença de Chagas, que são o Rodinus prolixus e o Panstrongylus megistus, os mais comuns. A alternativa 1 está incorreta, pois no ciclo evolutivo da doença de Chagas são encontradas as formas amastigotas e tripomastigotas.

Pergunta 7: No enunciado desta questão o quadro clínico de esplenomegalia está equivocadamente associado as alternativas enumeradas. Como as alternativas contemplam doenças e vetores, a única resposta correta é a Leshmaniose, com correção para o vetor. A leishmaniose é a Tegumentar. Concordamos que a esplenomegalia é característica da leishmaniose visceral, e o vetor muda de Leishmania brasiliensis para Leishmania chagasi ou as do Complexo donovani (Leishmania donovani, L. infantum e L. chagasi).

Pergunta 10:  A opção correta é a alternativa 1. Tivemos vários laboratórios que assinalaram a alternativa 4 Riphicephalus sanguineus, que podem ser encontrados na transmissão em cães.

Pergunta 11: A opção correta é a alternativa 2 - Cochliomya hominivorax, encontrada com maior frequência. As fêmeas da Cochliomya hominivorax são atraídas para a postura em tecidos vivos ou nas suas proximidades, dando-se a atração pelo cheiro do sangue derramado ou tecidos mórbidos; as larvas desta espécie originam miíases cutâneas e de feridas, bem como cavitárias. A Cochliomya hominivorax, é grande responsável pela miíase no homem; a Haematobia irritans é considerada uma praga em vários países. Os prejuízos desta estão relacionados a transmissão de patógenos e, principalmente, ao estresse que causa ao animal que, na tentativa de se livrar das moscas se debate muito, gastando energia, diminuindo o tempo de pastejo e ingestão de água. No Brasil este inseto foi identificado, pela primeira vez, em 1983, por Valério & Guimarães (1983) exibe preferência para bovinos.


Gabarito


Pergunta 1 - Opção 1

Pergunta 2 - Opção 2

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 4

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 -  Opção 2

Pergunta 7 -  Opção 1

Pergunta 8 -  Opção 3

Pergunta 9 -  Opção 4

Pergunta 10 - Opção 1

Pergunta 11 -  Opção 2

Pergunta 12 -  Opção 1

Pergunta 13 -  Opção 3

Pergunta 14 -  Opção 2

Pergunta 15 -  Opção 1



Elaborador

Vera Lucia Pagliusi Castilho, médica patologista clinica, doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), médica-chefe do Laboratório de Parasitologia Clínica da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP, médica assistente do Laboratório Central da Santa Casa de São Paulo.


Referências

Garcia, L. S. Diagnostic medical parasitology. 5th ed. Washington DC.: ASM Press; 2007

Pessoa, Samuel. Parasitologia Médica . Ed. Guanabara Koogan 11 ed. 1974.

http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Para_Health.htm

http://www.who.int/wormcontrol/documents/benchaids/training_manual/en/

http://www.who.int/csr/disease/dengue/en/

http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home

http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/HeadLice.htm

http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Tungiasis.htm

EDIÇÃO 223 - GABARITO

URINA TIPO I

Texto Introdutório 

 

Na detecção das infecções do Trato Urinário, o exame de urina tipo I representa, sem dúvida, um elemento indispensável sendo amplamente utilizado na prática médica.

A medicina laboratorial é um campo que tem grande importância e a análise da urina, pode-se dizer, foi o início de tudo. Os médicos da antiguidade frequentemente eram representados por ilustrações nas quais examinavam frascos de urina. Apesar de não existirem técnicas elaboradas de diagnóstico laboratorial, as observações de aspectos como cor, odor e volume traduziam informações de grande relevância. No entanto, as técnicas atuais permitem a análise da urina evoluir bastante, e envolver não somente o exame físico, mas também o estudo químico e microscópico do sedimento urinário.

 

A amostra de urina pode ser considerada uma biópsia do trato urinário, obtida sem a necessidade de procedimento invasivo. Seu exame fornece informações importantes, de forma rápida e econômica, seja para o diagnóstico e monitoramente de doenças renais e do trato urinário seja para detecção de doenças sistêmicas e metabólicas não diretamente relacionadas ao rim.

Comentários adicionais


Pergunta 2:
Há várias substâncias ou quadros clínicos que podem interferir na tira reativa ou no método de precipitação. A principal fonte de erro no uso das tiras ocorre quando a urina é extremamente alcalina e anula o sistema de tamponamento, produzindo uma elevação do pH e uma mudança na cor que não tem relação com a concentração de proteínas. Do mesmo modo, o erro técnico que consiste em permitir que a tira reativa permaneça em contato com a urina por muito tempo pode remover o tampão, produzindo uma reação falso-positiva. A contaminação do recipiente de amostra com compostos de amônio quaternário e detergentes também podem provocar reações falso-positivas. As concentrações elevadas de sais reduzem a sensibilidade das tiras reativas.


Qualquer substância precipitada por ácidos evidentemente produzirá falsa turvação no teste com ácido sulfossalicílico. As substâncias encontradas com mais frequência são os corantes radiográficos, os metabólitos da tolbutamina, as cefalosporinas, as penicilinas e as sulfonamidas. Pode-se suspeitar da presença de material de contraste radiográfico quando a densidade for muito elevada e quando o precipitado formado na urina em repouso se dissolver em ácido acético. O histórico do paciente fornecerá as necessárias informações sobre a ingestão de tolbutamina e antibióticos. Ao contrário do que ocorre com as tiras reativas, a urina muito alcalina produzirá resultados falso - negativos nas provas de precipitação. As provas de precipitação devem ser realizadas com amostras centrifugadas para excluir qualquer turvação estranha.


Pergunta 3:
pH: depende do equilíbrio ácido-básico e da dieta alimentar. Normalmente a urina é ácida, mas quando neutra ou alcalina não significa patologia. Bacteriúrias costumam alcalinizar a urina.

Corpos Cetônicos: quando o uso de carboidratos, como fonte de energia, se esgota o organismo utiliza as gorduras. Neste caso, pode-se detectar cetonúria. Normalmente não temos cetonúria mensurável pois é transformada em dióxido de carbono e água.


Razões para o aumento no metabolismo das gorduras (anormal):

- Incapacidade de metabolizar carboidratos = diabetes;

- Perda de carboidratos por vômitos, diarréia;

- Dietas prolongadas.


Densidade: De 1015 a 1025 ou até 1001 a 1035. Resultados abaixo devem ser repetidos com ingestão de fluídos controlada. Contrastes radiológicos sobem a densidade, até completa eliminação. Glicosúria e proteinúria sobem a densidade da urina, mas podem ser detectadas pelo exame químico. O volume, a densidade, o aspecto e a cor devem ser analisados juntos.


Condições adequadas: utilizar amostra recente, sem adição de qualquer conservante, volume mínimo de 12 mL, colher após permanecer 2 – 4 h sem urinar.


Fatores que podem modificar a urina de rotina:

- Jejum e dieta;

- Atividade física;

- Uso de medicamentos.


Pergunta 4:
 A coloração da urina varia, desde a quase ausência de cor até o negro. Essas variações podem ser devidas a funções metabólicas normais, atividades físicas, substâncias ingeridas ou doença. Muitas vezes o paciente procura o médico porque notou mudança na coloração da urina, passando então a ser de responsabilidade do analista clínico determinar se essa alteração de cor é normal ou patológica. A densidade fornece informações importantes.

Significado clínico da densidade urinária:

- Estado de hidratação do paciente

- Incapacidade de concentração pelos túbulos

- Diabetes insípido

- Determinação inadequada da amostra por baixa concentração.


Pergunta 6:
No final da década de 1970, Birch e Fairley (1979), analisando o sedimento urinário em microscopia de contraste de fase, demonstraram uma possibilidade de distinção entre hematúrias glomerulares e não-glomerulares, Baseando-se não apenas no encontro de proteinúria e cilindrúria, mas também na diferenciação morfológica das diversas populações de hemácia na urina. Segundo esses autores, a hematúria não-glomerular caracterizar-se-ia por hemácias urinárias isomórficas, com tamanho uniforme e morfologia semelhante às encontradas na circulação sanguínea (Figura 1).

 


Por outro lado, na hematúria glomerular, as hemácias se apresentariam dismórficas, com alterações em forma, cor, volume e conteúdo de hemoglobina, podendo-se encontrar diversas projeções em suas membranas celulares, bem como heterogeneidade citoplasmática e forma bicôncava ou esférica (Figura 2).


Esses achados originais, realizados em microscopia de contraste de fase, foram repetidos e confirmados por outros autores, como Fasset et al.
(1982); De Santo et al. (1987); Mohammad et al. (1993); Crompton et al. (1993); Ahmad G et al. (1993) e Van der Snoek et al. (1994). Ainda na década de 1980, outros pesquisadores, como Stapleton et al. (1983) e Rath et al. (1990), propuseram o uso da microscopia ótica para a pesquisa de dismorfismo eritrocitário em sedimentos urinários corados. Chang (1984), avaliando a sedimentoscopia urinária corada pelo corante de Wright em 20 pacientes com hematúria e utilizando como critério de dismorfismo a presença de anisocitose e hipocromia, obteve 100% de concordância com os achados de biópsia renal nos diagnósticos da origem da hematúria: se glomerular ou não-glomerular.

 


O estudo do dismorfismo eritrocitário também pode ser evidenciado pela microscopia eletrônica, conforme trabalhos de Fassett et al. (1982) e Brich et al. (1983), bem como por analisadores de imagens computadorizadas, segundo dados de Di Paolo et al. (1993), ressaltando sua importância na detecção de hematúria glomerular.

 


No início da década de 1990, duas linhas de pesquisas distintas estudaram o dismorfismo eritrocitário pela análise de um único tipo celular. Entre as diversas formas de hemácias observadas na urina, como anulócitos, codócitos, equinócitos, esquizócitos, estomatócitos e nizócitos, foram os acantócitos e as células glomerular shapes (G1) considerados os mais específicos para lesões glomerulares. Inicialmente descritos por Kohler et al. (1991), os acantócitos são hemácias que possuem forma de anel e apresentam protrusões citoplasmáticas vesiculares. Já as células G1, inicialmente descritas por Tomita et al. (1992), caracterizadas por sua forma de rosca e podendo apresentar uma ou mais projeções vesiculares em sua superfície, foram as que apresentaram maiores sensibilidade e especificidade, entre um grupo de cinco tipos de hemácias glomerulares (G1 a G5) inicialmente propostos por esses autores, para diagnóstico de sangramento glomerular.

 


A Tabela 2 descreve os tipos mais comuns de populações de hemácias que podem ser encontrados em sedimentoscópia urinária.

      As figuras e tabelas, estão disponíveis no link: http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v41n2/a05v41n2.pdf


Pergunta 10:
Como o método da glicose-oxidase é específico para a glicose, não ocorrerão falsas reações positivas pela presença de outros componentes na urina, mesmo se tratando de outros açúcares. Contudo, poderão ocorrer falsas reações positivas se os recipientes forem contaminados por peróxido ou por detergentes oxidantes fortes.


As substâncias que interferem nas reações enzimáticas ou nos agentes redutores que impedem a oxidação do cromogênio produzirão resultados falso-negativos. Podem ser: ácido ascórbico, ácido 5-hidroxiindolacético, ácido homogentístico, aspirina e levodopa. Os fabricantes de tiras reativas estão incorporando outras substâncias químicas para minimizar as interferências; uma delas é o iodato, que oxida o ácido ascórbico. A presença de níveis elevados de cetonas também afeta as provas com glicose-oxidase quando a concentração de glicose é baixa, mas como as cetonas geralmente vêm acompanhadas por intensa glicosúria, isso raramente é problemático. Uma densidade superior a 1,020 combinada com Ph elevado também pode reduzir a sensibilidade do teste quando concentrações são baixas. Sem dúvida, a maior fonte de resultados falsamente negativos nas provas de glicosúria é o erro técnico de permitir que amostras permaneçam à temperatura ambiente por muito tempo sem conservantes. Em vista da rápida glicólise, esse tipo de resultado será obtido tanto com o método da glicose-oxidase quanto com o da redução do cobre.Pergunta 15: A prática clínica usualmente se depara com perguntas e incertezas, resultantes da primeira análise de informações oriundas do paciente. Os testes diagnósticos, laboratoriais ou não, são uma ferramenta valiosa que o clínico lança mão para, aliado ao seu juízo crítico e conhecimento prévio, estabelecer a etiologia das queixas ou anormalidades dos pacientes. Para a prática da medicina sob o novo paradigma da BEM (Medicina Baseada em Evidências), tanto o médico quanto o analista clínico devem estar familiarizados com as questões que dizem respeito à precisão, exatidão e acurácia de um determinado teste, pois é baseado nestes conceitos básicos que estará centrada a discussão da aplicabilidade e da validade do resultado para o paciente em questão.


Cabe, nesse ponto, revisarmos alguns conceitos básicos que muitas vezes são motivo de confusão e que são extremamente importantes para quem quer avaliar corretamente um teste diagnóstico, laboratorial ou não.


Acurácia do teste: a relação entre o resultado de uma prova diagnóstica, seja, ela laboratorial ou não, e a ocorrência da enfermidade que ela busca diagnosticar. Note que apenas em duas destas combinações o teste está correto. Isto ocorre porque na verdade não existem provas diagnósticas perfeitas, capazes de acertar todos os diagnósticos. A acurácia é a proporção de testes verdadeiramente positivos e verdadeiramente negativos, em relação à totalidade dos resultados.


A capacidade do teste, entretanto, é mais frequentemente medida através de sua sensibilidade e especificidade, que serão conceituadas a seguir e que, igualmente, derivam desta tabela acima. O indicador utilizado para determinar a presença ou não da doença é o que se chama de “padrão-ouro”, normalmente difícil de ser encontrado. Na maioria das vezes a certeza sobre a existência da doença só se dá com o uso de metodologias invasivas, como as cirurgias e as biópsias, ou já inúteis para aquele caso em particular, como as autópsias.


Sensibilidade: definida como a proporção de indivíduos doentes que tem o teste positivo. Um teste muito sensível dificilmente deixa de identificar as pessoas doentes. Sua aplicação clínica ideal, portanto, seria a de excluir doentes. Convém ressaltar a diferença entre a sensibilidade aqui definida e a sensibilidade analítica, quantidade mínima do analito capaz de ser diferenciada de zero pelo método em particular.


Especificidade: definida como a proporção de indivíduos sadios que apresentam teste negativo. Um teste muito específico exclui a grande maioria das pessoas sadias testadas. Sua aplicação clínica recomendável seria a de confirmar uma doença.

               


Gabarito



Pergunta 1 - Opção 1

Pergunta 2 - Opção 2

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 2

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 -  Opção 2

Pergunta 7 -  Opção 1

Pergunta 8 -  Opção 1

Pergunta 9 -  Opção 2

Pergunta 10 - Opção 4

Pergunta 11 -  Opção 1

Pergunta 12 -  Opção 3

Pergunta 13 -  Opção 4

Pergunta 14 -  Opção 1

Pergunta 15 -  Opção 3


 

Elaborador:

Shélica Colonhezi Castro, biomédica, pós-graduanda em Gestão em Saúde; responsável pela Bioquímica do Laboratório Central do Hospital do Rim e Hipertensão – Unifesp.

 

Referências:

 

Strasinger. Susan K. Urinálise e fluidos corporais. 4. ed.

EDIÇÃO 222 - GABARITO

A FASE PRÉ-ANALÍTICA NO EXAME DE GASOMETRIA

Comentários Adicionais

O exame de gasometria é item fundamental no tratamento de pacientes críticos. A coleta de sangue arterial ou venoso para análise dos gases sanguíneos requer cuidados na escolha do material adequado a ser utilizado na coleta, na conservação da amostra e transporte imediato ao laboratório.

A identificação correta do paciente associada a outras informações complementares é essencial para se avaliar corretamente os resultados obtidos. Alguns dados relevantes são descritos a seguir:

 

- Nome completo do paciente, idade, sexo;
- Número/ registro do paciente;
- Identificação do médico solicitante;
- Localização do paciente: andar, quarto e leito;
- Data e horário da obtenção da amostra;
- Fração de oxigênio inspirado (FIO2);
- Temperatura do paciente;
- Frequência respiratória;
- Modo da ventilação: respiração espontânea ou ventilação assistida/controlada;
- Local da punção;
- Posição ou atividade: em repouso ou após prática de exercício;
- Identificação do flebotomista.

 

Em relação à avaliação do paciente é importante que alguns pontos sejam observados e devidamente registrados.

 

- Se o paciente estiver consciente, é importante que seja esclarecido acerca do procedimento ao qual será submetido;
- O consentimento deve ser obtido previamente à coleta;
- As condições de coleta devem ser verificadas e documentadas;
- Atenção especial aos pacientes em terapia com anticoagulantes;
- Observar o estado do paciente em relação à temperatura, padrão de respiração e a concentração de oxigênio inalado;
- O paciente deve estar numa condição ventilatória estável por aproximadamente 20 a 30 minutos antes da coleta, quando em respiração espontânea. Os outros pacientes necessitam de 30 minutos ou mais para alcançar o equilíbrio após alteração nos padrões ventilatórios.

 

Quanto ao tipo de seringa a ser utilizado, o documento do CLSI C46-A2 – Blood Gas and pH Analysis Related Measurements; Approved Guideline recomenda o uso de seringas plásticas preparada com anticoagulante apropriado, preferencialmente, a heparina liofilizada. A seringa pode ser mantida a temperatura ambiente, por no máximo 30 minutos após a coleta.

 

Em relação ao anticoagulante, a melhor opção é utilizar uma seringa previamente preparada com heparina de lítio jateada na parede, com “balanceamento” de cálcio. Esse tipo de material é facilmente obtido no mercado e apresenta uma relação custo/eficiência satisfatória. De acordo com o International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC), a seringa de gasometria deve conter 50 UI de heparina lítica balanceada com cálcio por mL de sangue total.

 

O uso de seringa, de preparação “caseira”, utilizando heparina líquida com “baixa concentração” de sódio líquida também é aceitável, porém aumenta a possibilidade de interferência na dosagem de cálcio iônico, pois existe a possibilidade da heparina ligar-se quimicamente ao cálcio, resultando em valores falsamente mais baixos do que o real.

 

A introdução do cálcio em concentração “balanceada”, nas seringas destinadas especificamente para coleta de gasometria e eletrólitos, tem por finalidade minimizar os efeitos da queda deste íon na amostra. A heparina líquida, em excesso, pode ainda causar diluição da amostra, resultando valores incompatíveis com a situação clínica do paciente. As seringas específicas para a análise de gases sanguíneos, além de eliminarem o risco de diluição da amostra, asseguram a proporção exata entre volume de sangue e anticoagulante, evitando assim a formação de microcoágulos que podem produzir resultados errôneos, bem como obstruir os equipamentos analisadores de gases sanguíneos.

 

A heparina utilizada para fins terapêuticos para anticoagulação sistêmica não deve ser utilizada como agente anticoagulante na análise de gases sanguíneos. A elevada concentração de heparina por mL, pode alterar o pH da amostra e o resultado de cálcio ionizado.

 

Os locais usuais para a realização da punção arterial são as artérias radial, braquial ou femoral. Para a escolha da artéria a ser puncionada, deve-se levar em consideração:

 

- A presença de circulação colateral para que, em caso de espasmo ou coágulo que possa se formar o território não tenha interrompido o fluxo sanguíneo;

- Artéria de bom calibre e superficial. A artéria radial preenche esses critérios, sendo por isso a mais frequentemente puncionada.

 

A punção arterial não é indicada a pacientes com distúrbio de coagulação, particularmente para punção de artérias profundas ou quando o local escolhido apresente algum grau de dificuldade de compressão.

 

Após a obtenção da amostra arterial ou venosa despreza-se a agulha, esgota-se o ar residual, veda-se a ponta da seringa com o dispositivo oclusor e homogeneiza-se suavemente, rolando-a entre as mãos. A posição preferencial da seringa durante o transporte é a horizontal, pois facilita a homogeneização da amostra previamente à análise e minimiza a sedimentação das hemácias.

 

Pergunta 1: A alternativa que não contempla as informações relativas à fase pré-analítica corresponde a opção 2.  O nível de hemoglobina e hematócrito do paciente e o grau de saturação do oxigênio na oximetria são valores obtidos no equipamento de gasometria. O controle interno da qualidade, também corresponde a uma característica da fase analítica. Portanto, não se tratam de informações coletadas ou registradas no momento da coleta.

Pergunta 5: A alternativa incorreta em relação à avaliação do paciente, previamente à coleta do exame de gasometria é a opção 4. O referido tópico encontra-se descrito no livro de Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso, 2ª. edição, 2010, à página 76.  

Avaliação do paciente:

- Se o paciente estiver consciente, é importante que seja informado sobre o procedimento ao qual será submetido;

- O consentimento deve ser obtido previamente à coleta;

- As condições de coleta devem ser verificadas e documentadas;

- Deve-se ter atenção especial com pacientes em terapia com anticoagulantes;

- Observar o estado do paciente em relação à temperatura, ao padrão de respiração e à concentração de oxigênio inalado;

- O paciente deve estar numa condição ventilatória estável por aproximadamente 20 a 30 minutos antes da coleta, quando em respiração espontânea. Os outros pacientes (por exemplo, em ventilação mecânica, em uso de máscara de oxigênio etc.) necessitam de 30 minutos ou mais para alcançar o equilíbrio após alteração nos padrões ventilatórios.

Pergunta 6: A alternativa correta é a opção 2. O cálculo do valor da saturação de oxigênio sofre interferência das dishemoglobinas. As dishemolgobinas são derivados da hemoglobina que não podem transportar ou liberar oxigênio. Exemplos: carboxiemoglobina (COHb), metaemoglobina (MetHb) e sulfemoglobina (SulfHb).

Pergunta 8: A alternativa correta é a opção 2. A amostra de sangue não deve ser congelada, nem estar em contato direto com o gelo, pois existe a possibilidade da ocorrência da hemólise.

O documento do CLSI C46-A – Blood Gas and pH Analysis Related Measurements; Approved Guideline recomenda o uso de seringas plásticas preparadas com anticoagulante apropriado, preferencialmente, a heparina liofilizada. A seringa pode ser mantida à temperatura ambiente, por no máximo 30 minutos após a coleta.

Pergunta 9: A alternativa correta é a opção 1. Quando a amostra de sangue total é submetida à temperatura de refrigeração (0 a 4ºC), pode ser observada a elevação do potássio em decorrência da inibição da bomba de sódio-potássio das células sanguíneas.

Pergunta 12: A alternativa correta é a opção 3. Neste caso clínico, o valor do pH de 7,15 apresentava-se incompatível com o estado do paciente. Constatou-se erro pré-analítico, onde a amostra foi analisada num intervalo muito prolongado após a coleta, sendo que o material foi mantido em temperatura ambiente. Nessa condição a glicólise anaeróbia, que ocorre nas células sanguíneas, induziu a acidose em razão da liberação de elementos ácidos.

Pergunta 13: A alternativa que não diz respeito a complicações decorrente de uma punção arterial é a opção 4. Uma das complicações associadas à punção arterial é o espasmo da artéria.

Pergunta 14: A alternativa correta é a opção 1. O referido tópico encontra-se descrito no livro de Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso, 2ª. edição, 2010, às páginas 81 a 85.

O soro coletado em condições anaeróbicas é o tipo de amostra mais estável para as determinações de cálcio ionizado. Entretanto, tubos incompletamente preenchidos podem sofrer alterações no pH e na concentração do cálcio ionizado. Nas amostras coletadas corretamente, o cálcio ionizado se mantém estável por até 4 horas. Lembrar-se de que o cálcio ionizado tende a diminuir quando as amostras são expostas ao ar ambiente.

Pergunta 15: A alternativa correta é a opção 2. O referido tópico encontra-se descrito no livro de Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso, 2ª. edição, 2010, às páginas 81 a 85.

Enquanto a maioria dos anticoagulantes se liga ao cálcio, a heparina é habitualmente aceita para as determinações de cálcio ionizado, em razão do baixo grau de ligação ao cálcio, o qual pode ser controlado utilizando-se concentrações de heparina ou heparina balanceada com cálcio ou zinco.

 

- Vantagens do uso do sangue total heparinizado:     

  • Utilização do volume total da amostra;
  • Amostras disponíveis imediatamente para as análises;
  • Rapidez nas análises minimiza os efeitos do metabolismo celular na amostra. Outros analitos, tais como os gases sanguíneos, sódio e potássio, podem ser dosados concomitantemente na mesma amostra e no mesmo analisador.

 

- Desvantagens do uso do sangue total heparinizado:

  • A heparina se liga aos íons cálcio na proporção de sua concentração, reduzindo, possivelmente a sua dosagem;
  • Amostras de sangue total não são estocadas tão bem como o soro;
  • A hemólise no sangue total não é rapidamente detectável e pode artificialmente diminuir a medida do cálcio ionizado;
  • Homogeneização inadequada da amostra pode gerar microcoágulos que interferem no desempenho dos analisadores.

 
Gabarito

Pergunta 1 - Opção 2

Pergunta 2 - Opção 1

Pergunta 3 - Opção 3

Pergunta 4 - Opção 4

Pergunta 5 - Opção 4

Pergunta 6 -  Opção 2

Pergunta 7 -  Opção 3

Pergunta 8 -  Opção 2

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 2

Pergunta 11 -  Opção 1

Pergunta 12 -  Opção 3

Pergunta 13 -  Opção 4

Pergunta 14 -  Opção 1

Pergunta 15 -  Opção 2


Elaborador:

Nairo M. Sumita. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clínica da Faculdade de Medicina USP. Diretor do Serviço de Bioquímica Clínica da Divisão de Laboratório Central – Hospital das Clínicas FMUSP. Assessor Médico em Bioquímica Clínica – Fleury Medicina e Saúde. Consultor Científico do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC) e membro do “specimencare.com” global editorial board. Diretor Científico da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML).

Referências:

BRUNS, D. E.; ASHWOOD, E. R.; BURTIS, C. A. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4th ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006.

CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE (CLSI/ NCCLS). Blood Gas and pH Analysis and Related Measurements; Approved Guideline-Second Edition. CLSI/NCCLS document C46-A2, vol. 29, nº 8 (Replaces C46-A, vol. 21, nº 14). Wayne, PA USA: NCCLS, 2009.

Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso. 2009. Disponível em: www.sbpc.org.br

 

EDIÇÃO 221 - GABARITO

IMUNOHEMATOLOGIA: INÍCIO DO PERÍODO CIENTÍFICO E O AVANÇO DE TÉCNICAS ALTERNATIVAS EM BUSCA DE MAIOR SEGURANÇA TRANSFUSIONAL

Texto introdutório

O Sistema ABO, o primeiro dos grupos sanguíneos a ser descoberto (1900 - 1901), no início do século XX, foi o marco para um período científico em busca de respostas para os insucessos relacionados a medicina transfusional até 1900. Para o experimento Karl Landsteiner - Pai da Imunohematologia como foi chamado, utilizou seu próprio sangue e amostras de seus colaboradores para fazer diferentes combinações. Utilizando a técnica em lâmina observou que as hemácias de uns reagiam, (apresentavam aglutinação) com soro de outros e que algumas não apresentavam reação de aglutinação.

Em 1940 foi descoberto por Landsteiner e Wiener o segundo Sistema de Grupo Sanguíneo mais importante. No experimento foi injetado sangue de macaco Rhesus em cobaias e coelhos que produziram um anticorpo capaz de aglutinar 85% das hemácias humanas e foi chamado de “Rh”. Mais tarde Levine e al. demonstrou que a aglutinina que causou uma reação transfusional hemolítica e o anticorpo descrito por Landsteiner e Wiener parecia definir o mesmo grupo sanguíneo. Muitos anos mais tarde foi determinado que tratava-se de dois anticorpos diferentes. No entanto foi mantida a denominação Rh para o anticorpo produzido pelo homem e o anti-rhesus formado pelos animais foi renomeado para Anti-LW, em homenagem aos autores que o descreveram pela primeira vez, Landsteiner e Wiener. Esses achados foram apenas o início do período científico que avançaria rapidamente para descoberta de outros sistemas e desenvolvimento de técnicas com maior especificidade e sensibilidade, tornando a imuno-hematologia uma especialidade em busca de medidas preventivas visando cada vez mais segurança na medicina transfusional.

 

A descoberta dos principais Sistemas de Grupos Sanguíneos minimizou os problemas relacionados as incompatibilidades ABO e Rh na medicina transfusional. Mas os Serviços de Hemoterapia (Bancos de Sangue) continuavam com uma diversidade de problemas como, divergência de resultados dos doadores de sangue e acidentes transfusionais. Surgiu então, a técnica em tubo considerada mais especifica e segura para os exames imunohematológicos capaz de produzir resultados mais precisos, tornando a técnica em lâmina obsoleta. Mesmo com o avanço tecnológico, a técnica em tubo é utilizada até os dias de hoje para realizar prova cruzada em meio salino nos atendimentos transfusionais de urgência absoluta e eliminar o risco de uma transfusão ABO incompatível e também como outra opção para confirmação de resultados e em alguns serviços como técnica principal por ter um menor custo.

A evolução científica mostrou que os Serviços de Hemoterapia (Bancos de Sangue) ou mesmo as Agências Transfusionais e os Laboratórios Clínicos que realizam exames imuno-hematológicos podem ter um perfil de atendimento diferenciado com rotinas mais ou menos complexas. Para tanto e em resposta às pressões das Boas Práticas Modernas de Fabricação (BPMFs) e as normas estabelecidas pelas agências reguladoras, sugiram técnicas alternativas com tecnologia mais avançada que possibilitam a escolha de acordo com a amostra a ser testada possibilitando resultado preciso e atendimento transfusional com mais segurança.

Técnicas Alternativas para Exames ImunoHematológicos

Microplaca: Técnica indicada para tipagem sanguínea ABO e Rh em amostras de doadores de sangue.

Vantagens: Padronização, otimização da mão de obra e o tempo de liberação dos resultados, processando 12 amostras de uma só vez, possibilita imprimir ou arquivar online os resultados com garantia da rastreabilidade pelo código de barras, pode ser semi-automatizado ou automatizado com interfaceamento, eliminando o erro de transcrição.

Desvantagens: Apesar da excelência, a microplaca não é indicada para amostras de pacientes que precisam de técnicas de maior sensibilidade pela diversidade de resultados que podem ser encontrados.

Condições da Amostra: A amostra deve ser colhida em EDTA e ser bem homogeneizada para evitar fibrina ou micro coágulos que podem causar reação falso-positiva. Não é indicado uso de amostras lipêmicas e/ou hemolisadas.

Técnica em Gel Centrifugação

Na década de 80 foram feitos estudos para o desenvolvimento do Gel Teste, com objetivo de obter reprodutibilidade dos resultados, quando comparados com os teste tradicionais pela técnica em tubo. Na década de 90 a introdução da nova técnica promoveu um grande avanço para imunohematologia.

O Gel Teste é um cartão composto por microtubos que substitui os tubos de ensaio, com uma câmara de reação na parte superior e mais larga que o microtubo. Os microtubos contém gel preparado com solução apropriada e reagentes específicos para cada teste (anti-soros para tipagem ABO/ Rh/ antiglobulina humana para prova cruzada, pesquisa de anticorpos irregulares e outros). A técnica em Gel permite que após a centrifugação somente as hemácias que não estão cobertas por anticorpos (não ocorreu reação antígeno x anticorpo) desçam para o fundo do microtubo o que caracteriza uma reação negativa, as hemácias cobertas com anticorpos ficam na superfície ou ao longo do microtubo com grau de reação variando entre +1 ou 4 + conforme imagem a seguir.

Vantagens

·         Padronização - cartelas prontas com quantidades de reagente padronizada;

·         Permitir que seja feita uma dupla checagem dos resultados sem interferência do profissional, da homogeneização para leitura e outros fatores que podem interferir na interpretação dos resultados;

·         Permite resolução de casos com pouco volume de amostra;

·         A cartela e a estabilidade da reação permitem armazenar, fotografar e tirar cópia dos resultados contribuindo com o processo de rastreabilidade;

·         Não é necessário lavar as hemácias para os testes de antiglobulina humana;

·         Cartões com diversidade de perfis e combinações para cada situação;

·         Sistema semi-automatizado ou totalmente automatizado com possibilidade de interface, otimiza o tempo, minimiza ou elimina os erros de transcrição;

·         Todas as cartelas são descartadas após procedimento que contribui para melhoria no processo de Biossegurança;

·         Gestão de equipamentos, manutenção preventiva, corretiva e substituições é responsabilidade do fornecedor.


 Condições da Amostra

·         A amostra deve ser colhida em EDTA e ser bem homogeneizada para evitar fibrina ou micro coágulos que podem causar reação falso positiva;

·         Amostras hemolisadas podem dificultar a interpretação de alguns resultados;

·         A técnica em Gel não é indicada para amostras de pacientes com hiperproteinemia, essas amostras podem apresentar reação de Rouleaux;

·         Amostras com Rouleaux podem produzir resultados falso-positivos dificultando laudos precisos e com impacto negativo para o atendimento transfusional como atraso no atendimento pela dificuldade na conclusão do teste.

·         Apesar do avanço tecnológico e da excelência das técnicas de Gel Teste, microplacas e outras que não foram citadas aqui, cabe lembrar que a maioria das discrepâncias nos resultados podem ser resolvidas com segurança pela técnica em tubo;

·         Amostras de pacientes com hiperproteinemia podem apresentar reação positiva em todos os exames imunohematológicos essa positividade é causada pela presença do Rouleaux (empilhamento de hemácias diferente de aglutinação) para essas amostras a técnica em tubo é excelente, possibilita conclusão dos resultados e atendimento transfusional seguro.

Importante

·         A técnica em lâmina não é permitida, hoje a lâmina é utilizada em situações específicas;

·         Controle de qualidade de reagentes para verificar a avidez;

·         Triagem ABO em doadores de sangue pode ser realizada como vínculo de segurança (dupla checagem) entre o doador atendido na triagem Clínica e o resultado da amostra que chega ao laboratório de imunohematologia;

·         Resultado divergente entre a amostra e a triagem clínica, o teste tem que ser repetido na amostra e por outra técnica;

·         Pesquisa de Rouleaux ao microscópio;

·         Testes de triagem realizados em lâmina não podem ser liberados;

·         A técnica em Gel apesar de sua excelência, sua alta de sensibilidade pode produzir reações inespecíficas, nestes casos podemos utilizar a técnica em tubo;

·         A técnica em tubo é uma técnica com boa especificidade mais pode não detectar anticorpos com título indetectáveis;

·         Biologia Molecular é a melhor alternativa para resolução de casos que não foram concluídos por técnicas sorológicas disponíveis, embora seja uma técnica de rotina e ainda com alto custo.

 Conclusão

A melhor técnica é aquela que temos disponível em nosso serviço desde que seja utilizada com comprometimento e responsabilidade seguindo corretamente o manual de instrução do fabricante e reconhecer as limitações de cada técnica. Fazer parcerias com outros serviços é fundamental para solicitar ajuda quando esgotamos nossos recursos.

 

Comentários adicionais

Pergunta 12: A alternativa correta é a opção 2. Amostras de pacientes com hiperproteinemia dependendo da concentração de proteína plasmática, podem apresentar reação de Rouleaux (empilhamento espontâneo das hemácias).

A presença de Rouleaux é uma das causas de resultados imunohematológicos inconclusivos quando realizada a técnica de Gel Centrifugação que é de alta sensibilidade e portanto excelente para detectar anticorpos com baixo título.

A técnica em tubo embora não seja uma técnica de alta sensibilidade, é mais específica e é a mais indicada para amostras com presença de Rouleaux. A técnica em tubo passa por uma fase de lavagem, que retira a proteína excedente e possibilita a conclusão dos resultados imunohematológicos.

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 4

Pergunta 3 - Opção 1

Pergunta 4 - Opção 1

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 - Opção 2

Pergunta 7 - Opção 1

Pergunta 8 - Opção 4

Pergunta 9 - Opção 2

Pergunta 10 - Opção 4

Pergunta 11 - Opção 2

Pergunta 12 - Opção 2

Pergunta 13 - Opção 4

Pergunta 14 - Opção 3

Pergunta 15 - Opção 4


 

Elaboradora:

Margarida de Oliveira Pinho, bióloga, responsável pelo Setor de Imunohematologia e coordenadora da equipe técnica do Serviço de Hemoterapia do Instituto Nacional de Câncer - M.S. – RJ; especialização em Hemoterapia - Instituto Fernandes Figueira - Fiocruz, Título de Proficiência Técnica em Imunohematologia pela SBHH.

 

Referências

HARMENING, D. Técnicas modernas em banco de sangue e transfusão. 4. ed. - Editora Revinter, 2006.

GIRELLO, A. L.; KUHN, T. I. Fundamentos da imunohematologia eritrocitária. 1ª ed. - Editora Senac, São Paulo, 2002

Covas, D. T.; Langhi, J. D. M.; Bordin, J. O. - Hemoterapia: fundamentos e prática - São Paulo - Editora Atheneu, 2007.

RDC 153, de 14 de junho de 2004.

EDIÇÃO 220 - GABARITO

VALIDAÇÃO DA AUTOMAÇÃO EM HEMATOLOGIA

Texto Complementar

 

A validação de um sistema analítico é fundamental para garantir que um novo sistema entre na rotina liberando resultados confiáveis. Também é importante para garantir o adequado funcionamento ao longo do tempo, quando realizada periodicamente ou mediante demanda específica (por exemplo: retorno de um equipamento de uma manutenção).

No geral, a validação consiste num processo de avaliação do desempenho do sistema em relação à exatidão, precisão, linearidade, carreamento, robustez, sensibilidade e especificidade. Em um analisador hematológico podemos ainda incluir comparação do módulo aberto X módulo fechado, correlação da máquina nova com a máquina em uso, correlação da máquina nova com a microscopia, eficácia, valor preditivo positivo e negativo de alarmes eritrocitários, leucocitários e de plaquetas.

A importância da validação está na aprovação do equipamento para o trabalho, o conhecimento dos pontos fortes e fracos e a oportunidade de consolidar a parceria com a empresa responsável pela máquina. Este procedimento requer registros específicos dos testes, metodologias e estatísticas empregadas e resultados obtidos para cada parâmetro hematológico.

Abaixo resumo dos conceitos, ações e interpretações relativas a um processo de validação de analisadores hematológicos, com o propósito de resumir toda a bibliografia indicada e orientar os interessados no tema a participar do questionário.

 

CARACTERÍSTICAS DO SISTEMA

Exatidão: para aparelhos de grande porte é ajustada pelo Fabricante ou Representante do Aparelho, através de técnicas específicas (laser) e calibrador próprio, de uso exclusivo da empresa (por exemplo: partículas de látex). Para aparelhos de porte menor, usa-se na calibração o sangue controle comercial. Para laboratórios de pequeno porte, com pequena rotina e contadores mais simples é possível, de uma maneira mais econômica, calibrar e monitorar os contadores celulares com técnicas hematológicas manuais, tais como o uso de: hemocitômetro de Neubauer (eritrócitos, leucócitos e plaquetas), micro-hematócrito, dosagem da hemoglobina em espectrofotômetro (HiCN) e, através de esfregaço sanguíneo, o global e diferencial de leucócitos e contagem de plaquetas através da microscopia (Fônio).

Imprecisão: avaliada através do Coeficiente de Variação Intra-ensaio (obtido por medidas sucessivas, em curto espaço de tempo, por um único operador) e Coeficiente de Variação Inter-ensaio (obtido por medidas espaçadas, em tempos mais distantes, por um ou mais operadores).

Na avaliação da precisão, podem ocorrer, ao acaso, valores discrepantes do grupo (outliers) elevando o CV (Coeficiente de Variação). Estes podem ser retirados do conjunto de dados através dos critérios de Chauvenet.

Contador Celular novo X Contador Celular em uso: a máquina nova, que substituirá a máquina em uso, deve ser avaliada e validada em todos os seus parâmetros. Analisar, por Correlação Linear, Teste t ou Teste F (p = 0,05), os parâmetros de, pelo menos, 50 hemogramas passados nos dois equipamentos. Ideal r > 0,975 com p < 0,05. Para o Teste t ou Teste F, os valores de t ou F observados não podem ser maiores que os valores críticos das tabelas de t ou F e p > 0,05. 

Microscópio (média de 3 analistas experientes) x Máquina nova: por correlação linear, analisamos os valores das contagens diferenciais dos leucócitos (pelo menos, 50 leucogramas) e das plaquetas, obtidas pelos microscopistas e pela nova máquina. Ideal r > 0,9 (p<0,05) para leucócitos e plaquetas.

Módulo aberto x Módulo Fechado: avaliamos por correlação linear, os parâmetros de, pelo menos, 30 hemogramas analisados nos dois sistemas. Ideal r > 0,975 (p < 0,05). 

Linearidade: realizar diluições até 1/32 ou mais, de amostras com leucócitos (por exemplo, 500.000 /mm3), trombocitose (por exemplo, 1.000.000/mm3) e eritrócitos ao redor de 6.000.000/mm3 e determinar, nessas diluições, os valores dos principais parâmetros hematológicos. Quando houver dificuldade em conseguir amostras com valores extremamente altos, conforme os recomendados, deixar uma amostra sedimentar por algumas horas na geladeira, a seguir retirar boa parte do plasma, concentrando-se assim os valores a serem estudados. Através de correlação linear, calcular o coeficiente de correlação linear (r) entre as diluições e os valores encontrados para cada parâmetro. Os valores de r encontrados devem ser próximos de 1, para se aceitar que o aparelho possua boa linearidade nos parâmetros analisados.

Carreamento de parâmetros de um exame para o exame seguinte (Carry-over): pesquisar o carreamento, para cada parâmetro hematológico, pelo menos 3 vezes, nas amostras examinadas. Testar o aparelho com amostras contendo blastos, atipia linfocitária, trombocitose, granulócitos imaturos etc., e verificar o carreamento desses parâmetros para amostras normais. Nos manuais dos equipamentos é descrita a possibilidade de carreamento.

Há softwares no mercado que calculam a linearidade e a presença significativa do carreamento de amostras.

Desempenho dos alarmes dos Analisadores Hematológicos: pelo conhecimento do desempenho dos alarmes dos analisadores hematológicos é possível ajustar os alarmes, diminuindo o número de lâminas que vão para a microscopia. Com estes resultados selecionamos, com maior eficiência, os exames que apresentam alterações clínicas significantes, confirmadas depois pela microscopia.




GLOSSÁRIO

 

Prevalência: Probabilidade de uma pessoa selecionada, ao acaso, de uma população, ter uma determinada doença.

Sensibilidade: Probabilidade de uma pessoa ter uma doença e ter o teste positivo (elevado, diminuído).  Indica quanto o aparelho é bom para detectar os indivíduos doentes.

Especificidade: Probabilidade de uma pessoa não ter a doença e ter o teste negativo (não elevado, não diminuído). Indica quanto o aparelho é bom para detectar os indivíduos não doentes.

Eficiência: Probabilidade de um teste estar correto em uma determinada população, tendo ou não esta população a doença em estudo. Proporção de pacientes corretamente classificados pelo teste ou aparelho.

Valor Preditivo Positivo (VPP): Probabilidade de uma pessoa ter um teste positivo e ter a determinada doença.

Valor Preditivo Negativo (VPN): Probabilidade de uma pessoa tendo um teste negativo, não ter a determinada doença.

Falso-Positivo (FP): Número de pessoas sem a doença classificadas pelo teste erroneamente como doentes.

Falso-Negativo (FN): Número de pessoas doentes classificadas pelo teste erroneamente como não doentes.

Verdadeiro-Positivo (VP): Número de pessoas doentes classificadas corretamente pelo teste.

Verdadeiro-Negativo (VN): Número de pessoas sem a doença classificadas corretamente pelo teste.

Robustez: avalia a capacidade do método ou do aparelho em resistir à determinadas variações nas condições analíticas rotineiras (ambientais, humanas, lotes de reagentes etc.). Em Hematologia avaliamos também a robustez do equipamento frente a uma sobrecarga de exames verificando sua resistência, o aparecimento de quebras, paradas, entupimentos, defeitos eletrônicos, perda da calibração etc. Com o aparelho já calibrado e validado, passar de uma só vez e de forma contínua, grande número de amostras, ou toda rotina. O teste visa, de forma preventiva, detectar futuros defeitos ou problemas que poderão aparecer na rotina diária com sobrecarga.

Fórmulas:

Sensibilidade = VP/(VP + FN)

Especificidade = VN/(FP+VN)

VPN = VN/(VN + FN)

VPP = VP/(VP+ FP)

Eficiência = (VP+VN)/(VP+FP+FN+VN

 

VALIDAÇÃO DAS CONTAGENS GLOBAIS

 

(1) Estudo da repetitibilidade (uma máquina): 20 repetições de uma amostra e 20 repetições de 3 amostras diferentes.

Repetibilidade: Ensaio executado sob condições tão constantes quanto possíveis. Mesmo método de ensaio, material idêntico, mesmo laboratório, mesmo operador e equipamento em intervalos de tempo pequenos. Avaliamos a imprecisão por meio do cálculo do CV (intra-ensaio e inter-ensaio)
Critérios de aceitação: CV < 0,25 Erro Total Analítico (Tabela CLIA ou Tabela de Variação Biológica).

(2) Estudo da Comparabilidade entre dois ou mais analisadores hematológicos: 40 a 50 amostras analisadas pelos dois analisadores em 5 dias.

(3) Comparabilidade: Ensaio executado em condições variadas. Mesmo método de ensaio, diferentes operadores e usando equipamentos diferentes, executados com grandes intervalos de tempo entre um e outro ensaio.

 

Cálculos: através da correlação linear (r) e regressão linear (Y = aX+b)

Critérios de aceitação:

a) Se r ≥ 0,975: boa a ótima correlação.

b) Se r < 0,975: não ideal, verificar e calcular:

1- tabela de níveis críticos de decisão médica (www.westgard.com);

2- tabela de erro total permitido (www.westgard.com);

3- equação da reta (Y = a.X + b) a e b são constantes;

4- cálculo do bias:

     Bias = (valor de referência-valor calculado)x100

                                 valor de referência

5- cálculo da métrica sigma:

     Sigma = (Erro total Analítico – Bias)

                                    CV

Para testes com Sigma < 3,0, o parâmetro é pouco confiável para uso na rotina. Quanto mais próximo de 6,0 sigma, menor a imprecisão e inexatidão do teste.

VALIDAÇÃO DAS CONTAGENS DE LEUCÓCITOS

 

(1) Microscopia X Analisador Hematológico:

- Padronização da confecção das lâminas e da coloração;

- Dois a três microscopistas experientes, 3 lâminas de cada amostra;

- 200 amostras: 100 normais e 100 anormais, passadas no aparelho em duplicata.

Na microscopia cada observador realiza 15 a 25 casos por dia, analisa 200 células no aumento de 1000x e todos os observadores contam todas as lâminas.

(2) Variação distributiva do Diferencial Leucocitário:

- Calcular a média das contagens do equipamento e da microscopia para cada amostra;

- Consultar a tabela de Rümke (intervalo de confiança de 95%);

- Considerar concordante ou discordante os resultados;

No momento da validação, o padrão ouro (coluna a da tabela de Rümke será a média dos microscopistas. Após a validação dos equipamentos, o padrão ouro será o resultado do analisador hematológico validado.

MONITORAMENTO DA CALIBRAÇÃO DIÁRIA DO ANALISADOR HEMATOLÓGICO

 

É de vital importância o monitoramento diário da calibração do contador celular, pois além de checar a exatidão e a precisão dos parâmetros hematológicos, permite prever futuros problemas da rotina e perceber o desempenho do aparelho, antes e durante o seu uso. A seguir, algumas sugestões de trabalho:

 

(1) Antes da rotina:

 Lavagem e limpeza da(s) máquina(s) conforme recomendações do fabricante;

- Monitoramento da calibração: Passagem dos controles comerciais de 3 níveis (baixo, normal e alto). O acompanhamento destes controles no aparelho pode ser feito pela bula ou preferencialmente, pela média histórica de10 dias de uso do controle com 3 desvios-padrão. O acompanhamento pela média histórica dos controles estreita o range entre os limites inferior e superior fazendo com que pequenas variações nos controles ou nos aparelhos sejam precocemente detectadas. Na falta de controles comerciais, usar métodos manuais comparativos: micro-hematócrito, hemocitômetros para contagens celulares, espectrofotômetro para hemoglobina e média de 2 a 3 microscopistas para contagem diferencial de leucócitos.

Sugestão: passar uma ou mais amostras conhecidas de períodos anteriores, guardadas em geladeira para avaliar a repetitibilidade dos valores já encontrados.

(2) Durante a rotina:
- Média em Movimento (Média móvel de Bull - XB). Uso de dados de hemogramas da rotina para Controle de Qualidade. Os aparelhos hematológicos modernos trazem instalada esta complexa ferramenta de controle de qualidade criada por Brian Bull et al, na década de 70. Trata-se de um algoritmo com alta sensibilidade para detectar mudanças na calibração do instrumento ou nos valores da população de 20 pacientes analisados para obtenção de cada ponto no gráfico. Na análise gráfica (Levey-Jennings) é possível acompanhar o desenvolvimento de toda a rotina. O XB é utilizado como meio de verificação da funcionalidade geral do aparelho e detecta erros sistemáticos entre as passagens dos controles comerciais. É uma forma de controle usando amostras frescas de pacientes, diferentemente dos controles comerciais. Não envolve custo e complementa a função do controle comercial.

Repetitibilidade com CV Cumulativos - Sugestão: Retirar da rotina um sangue controle para cada máquina. Passar cada sangue 3 vezes em cada máquina. Calcular: Média, DP e CV. A cada 100 amostras (ou menos) passar este sangue e observar o CV Cumulativo. Aceitar CV Cumulativo  £ 5,0% e estável para todos os parâmetros. 

Comparabilidade entre máquinas iguais ou semelhantes. Quando houver dois ou mais analisadores hematológicos que executam a mesma rotina no laboratório há necessidade que estes sejam comparados e estejam equalizados liberando resultados idênticos ou extremamente próximos entre si.

Esta comparabilidade (reprodutibilidade) deve ser realizada: Uma vez por semestre (segundo CAP): analisar nos equipamentos 30 a 50 amostras retiradas, ao acaso, da rotina e avaliar estatisticamente os resultados dos parâmetros hematológicos por correlação linear, teste t pareado ou teste F de Snedecor, com p = 0,05, ou - Diariamente - Sugestão: escolher alternadamente um dos equipamentos como máquina Mãe (M). Passar 3 vezes nesta máquina um sangue retirado da rotina. Calcular as médias dos parâmetros ® M - Analisar este sangue na(s) outra(s) máquina(s) ® m. Avaliação final: Dividir os valores de M por m. Os valores encontrados não devem ser maiores que 5%. A comparabilidade diária dos equipamentos apesar de aumentar a confiança nos resultados, eleva o custo dos exames e sua aplicação deve ser decidida pelo Gestor do Laboratório. Para Eritrócitos, Hemoglobina, Hematócrito e Leucócitos o índice encontrado deve estar dentro de 0,95 – 1,05 (£ 5,0 % ). Para Plaquetas o índice pode ficar entre 0,925 – 1,07 (£ 7,5 % ), apesar de que, com aparelhos de última geração, bem ajustados, consegue-se este índice muito abaixo de 5%.

Água destilada (ou solução salina) - Sugestão: Estabelecer na rotina a passagem de amostras de água destilada ou solução salina 0,9% (pode-se usar a solução diluente do aparelho) entre as amostras de pacientes. É um controle negativo de parâmetros hematológicos. Avalia também a contagem de fundo do equipamento. Os valores resultantes devem ser nulos (ou muito próximos de zero). O uso ou não desta metodologia deve ser avaliada pelo Gestor do Laboratório, pois aumenta o custo dos exames.

§     Delta Checks - Os analisadores hematológicos multiparamétricos modernos apresentam um sistema inteligente que analisa e informa ao Operador a presença da entrada de mais de um exame, de um mesmo paciente, no mesmo dia ou em dias anteriores. Este método, descrito em 1974 é baseado na comparação de valores de pacientes que realizam mais de um hemograma no dia ou em dias sucessivos, detectando erros intrínsecos e extrínsecos do laboratório, principalmente erros aleatórios.
(3) Final da rotina:

-  
Valor-Alvo: Médias diárias de dados de pacientes da rotina - Esta forma mais antiga de controle de qualidade pode ser usada para aparelhos de pequeno porte que não possuem a média móvel de Bull. Neste caso o Laboratório Clínico deve conhecer seus valores-alvo (média das médias diárias) de seus parâmetros hematológicos para que haja maior controle e detecção das variações da calibração do contador celular, antes que esses desvios possam atingir níveis clinicamente significantes. Esses valores-alvo podem ajudar na recalibração do aparelho, quando necessário. O valor-alvo é obtido de parâmetros hematológicos (normais e pouco anormais) de um grande número de pacientes, de centenas de rotinas. Retirar os parâmetros deslocadas (outliers) de 3 Desvios-Padrões. A obtenção dos valores alvo é trabalhosa, necessitando-se de microcomputadores para o seu cálculo e sua avaliação diária deve ser realizada com rotina, de no mínimo, 20 amostras.

Para Laboratórios que usam métodos manuais recomenda-se usar o CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média) como valor-alvo. Após duas semanas de rotina, tirar a média ± 2DP dos valores de CHCM e acompanhar graficamente (Levey-Jennings) a média diária, em comparação com esse valor-alvo.

Pergunta 2: No texto complementar sobre Validação da Automação em Hematologia, na página 2, em Glossário, temos diversas definições estatísticas utilizadas na rotina laboratorial (Prevalência, Sensibilidade, Especificidade, Eficiência, Valor Preditivo Positivo, Valor Preditivo Negativo etc). A Sensibilidade é a probabilidade de uma pessoa ter uma doença e ter o teste positivo (elevado, diminuído). Também indica quanto o aparelho (ou o teste) é bom para detectar os indivíduos doentes.  A questão 2 pergunta o que indica a Sensibilidade de um alarme eletrônico (flag) do analisador hematológico. Baseado na definição do texto, escolhemos a alternativa 1 (Sensibilidade) como correta que dizia o “quanto o aparelho (alarme) é bom para detectar os indivíduos doentes”. A alternativa 2 se refere à Especificidade do alarme. A resposta 3 à Eficiência e a resposta 4 à Falso-Positivo.

Pergunta 4: Esta questão trata da repetitividade de plaquetas num analisador hematológico em validação. Foram realizadas 20 leituras de uma mesma amostra de sangue.  A média das leituras foi 150.000/mm3 e o Desvio-Padrão: 2.000/mm3.  Com estes dois valores calculamos o Coeficiente de Variação (CV = DP x 100/média) do processo de repetitividade (CV intra-ensaio).  Portanto, CV = 2.000 x 100/150.000 = 1,3%. O Erro Total Analítico (ETa) desejável para as plaquetas dado pelo teste é de 13,4% (vide texto complementar: site Dr. Westgard) a fórmula de aceitação do processo é:  CV < 0,25 x ETa.   Assim, 0,25 x 13,4 = 3,35.   Como o CV do teste deu 1,33 e é menor do que este produto (0,25 x 13,4 = 3,35), concluímos que a resposta correta é a alternativa 1 que diz: O CV é 1,3% e menor que 0,25 do ETa (3,35).

Pergunta 5:  Esta questão trata da validação de um novo analisador hematológico. O coeficiente de correlação linear (r) da hemoglobina entre o aparelho em uso (validado, com Sigma = 5,5 para hemoglobina) e o novo foi r = 0,89 (não ideal, conforme explicado no texto complementar, página 3 – critérios de aceitação).  O ideal seria r ≥ 0,975.  Quando o r encontrado não é ideal, significa que não houve uma excelente correlação linear e devemos utilizar os níveis críticos de decisão médica e a equação de regressão (y = a.x + b) obtida na correlação linear do teste para calcular os valores das hemoglobinas neste processo e examinar melhor os seus resultados. A equação obtida na validação foi Y = 1,01X + 0,1. Aplicando nesta equação os valores críticos de decisão médica (X) das hemoglobinas: 4,5 g/dL, 10,5 g/dL, 17,0 g/dL e 23,0 g/dL obtivemos Y = 4,6 g/dL, 10,7 g/dL, 17,2 g/dL e 23,3 g/dL. Os valores obtidos para Y são próximos aos de X, conforme observamos acima. Para esta questão 5 é solicitada a Tendenciosidade (Bias) dos achados. Bias (%) = (valor de referência – valor calculado) x 100 /valor de referência. Para os valores crescentes da hemoglobina (Y), considerar a subtração: valor de referência – valor calculado, em módulo para que a resposta dê positiva. O Bias (tendenciosidade) é o erro sistemático (%) comparado a um método (ou valor) de referência ou a um método do mesmo nível em uma avaliação de um ensaio de proficiência ou avaliação de um método comparativo em seu laboratório.

Bias = (4,5 – 4,6) x 100 / 4,5 = 0,1 x 100 /4,5 = 2,2% (Não considerar o sinal negativo resultante do cálculo);

Bias = (10,5 – 10,7) x 100 / 10,5 =  0,2 x 100/10,5 = 1,9%;

Bias = (17,0 – 17,2) x 100 / 17,0 = 0,2 x 100 / 17,0 = 1,1%

Bias = (23,0 – 23,3) x 100 / 23,0 =  0,3 x 100 / 23,0 = 1,3%.

Com os cálculos das tendenciosidades (Bias), optamos pela alternativa 3  (2,2%, 1,9%, 1,1%, e 1,3%) que é a correta.

Pergunta 6: Esta questão é continuidade da questão 5. São dados os valores do Erro Total Analítico (ETa: erro total permitido em % do CLIA) para hemoglobina = 4,1% e o CV médio mensal da hemoglobina = 0,7%. Pede-se para calcular o Sigma (medida de qualidade) do processo em valores crescentes das hemoglobinas. 

Sigma = ETa – Bias / CV . As Tendenciosidades (Bias) do teste anterior são: 2,2%, 1,9%, 1,1%, e 1,3% para os valores de hemoglobinas crescentes.

A seguir, os cálculos dos Sigmas para as hemoglobinas em valores crescentes:

Sigma = 4,1 – 2,2 / 0,7 = 1,9 / 0,7 = 2,7

Sigma = 4,1 – 1,9 / 0,7 = 2,2 / 0,7 = 3,1

Sigma = 4,1 – 1,1 / 0,7 = 3,0 / 0,7 = 4,2

Sigma = 4,1 – 1,3 / 0,7 = 2,8 / 0,7 = 4,0

Pelos sigmas encontrados observamos que a resposta 4 é a correta.

Pergunta 7: Em relação à questão anterior (questão 6) observamos que para a hemoglobina 4,6 g/dL o valor do sigma é 2,7.  Para os valores das hemoglobinas: 10,7 g/dL, 17,2 g/dL e 23,3 g/dL os sigmas respectivos foram: 3,1; 4,2 e 4,0.

Portanto, a resposta correta deste teste é a alternativa 2 (Sigma maior do que 3 para todos os valores de hemoglobina, com exceção de 4,6 g/dL que o sigma é 2,7).

Pergunta 8: Esta questão trata da Comparabilidade semestral entre dois aparelhos de Eritrossedimentação (Velocidade de Sedimentação de Eritrócitos) que realizam a mesma rotina. Na análise de 30 amostras o r observado entre os aparelhos foi 0,99949 (ótimo) e a equação de regressão linear:  Y = 1,01X + 11,2  (Y e X  são os dois aparelhos de Eritrossedimentação).  O teste t pareado (Student), que analisa se houve variação significativa entre as médias das 30 amostras apresentou p-value < 0,05. Isto significa que a hipótese nula que considerava não haver variação significativa entre as médias dessas amostras nos dois aparelhos, não é verdadeira. Portanto, a hipótese alternativa (há variação significativa entre as médias das 30 amostras analisadas nos dois aparelhos), com nível de significância de 0,05 (valor de p estimado para o teste) deve ser escolhida. Também observamos que t observado é maior do que t crítico (tabela obtida em livros básicos de estatística), confirmado o achado de p-value < 0,05. Pela análise da equação de regressão linear Y = 1,01X + 11,2 observamos que 1,01 (a) é uma constante que, praticamente, não modifica o valor de X, pois é próxima de 1; enquanto que a constante 11,2 (b) cria uma diferença significativa (para mais) entre Y e X.  Os valores do aparelho Y sempre serão (cerca de) 11,2 maiores do que os resultados do aparelho X. Assim, podemos concluir que apesar do coeficiente de correlação r ser ótimo, há uma diferença significativa, praticamente constante (11,2 mm) entre as leituras dos dois equipamentos.  Portanto, a reposta correta é a alternativa 3.

Pergunta 15: Este teste analisa o conhecimento de conceitos e definições utilizadas na validação e monitoramento da calibração de analisadores hematológicos. As alternativas 2 (robustez), 3 (comparabilidade) e 4 (validação) estão corretas e podem ser extraídas do texto complementar sobre Validação da Automação em Hematologia, página 2. A alternativa 1, sobre Carry-over é a resposta incorreta pedida pelo teste pois diz que o Carry-over é o carreamento de reagentes ou sangue de uma amostra anterior para a posterior, não contaminando seus resultados.  Na verdade, quando há carreamento ocorre contaminação da amostra posterior pelos elementos da amostra anterior.

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 1

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 1

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 -  Opção 4

Pergunta 7 -  Opção 2

Pergunta 8 -  Opção 3

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 4

Pergunta 11 -  Opção 3

Pergunta 12 -  Opção 1

Pergunta 13 -  Opção 2

Pergunta 14 -  Opção 1

Pergunta 15 -  Opção 1


 

Elaborador:

Marcos Antonio Gonçalves Munhoz.  Médico Patologista Clínico – Diretor Técnico de Serviço de Saúde Serviço de Hematologia, Citologia e Genética Divisão de Laboratório Central Hospital das Clínicas da FMUSP. Membro da Comissão de Controle de Qualidade do Laboratório Central do HCFMUSP.

 

Referências

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10. Gestão da Fase Pré-Analítica. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML), 2010.

11. Gestão da Fase Analítica do Laboratório. (Como assegurar a qualidade na prática; V.1). ControlLab Controle de Qualidade para Laboratórios Ltda, Rio de Janeiro, ControlLab, 144 pag, 2010.

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EDIÇÃO 219 - GABARITO

ANEMIAS

Anemias – Definição

Anemia pode ser definida como redução da concentração de hemoglobina, hematócrito ou contagem de hemácias.

Avaliação

Os sinais e sintomas da anemia são dependentes da sua gravidade e do tempo para sua instalação. Normalmente as hemácias transportam o oxigênio ligado à hemoglobina dos pulmões para os tecidos. Desta forma, os sintomas relacionados à anemia são decorrentes de um menor suprimento de oxigênio para os tecidos e além disso, em pacientes com sangramento volumoso agudo, também são sintomas decorrentes de hipovolemia.

A investigação de um paciente com anemia inclui a história e o exame clínico e a avaliação laboratorial. Neste texto, vamos nos deter a colocar de forma resumida as etapas para se chegar ao diagnóstico da causa de anemia. Para tal, há 2 abordagens: abordagem cinética e abordagem morfológica.

A abordagem cinética se baseia, sobretudo, no mecanismo que levou a diminuição da hemoglobina: ↓ da produção de hemácias ou ↑ da destruição de hemácias ou perda sanguínea.

A abordagem morfológica, que é a mais habitualmente utilizada e será mais detalhada a seguir, se baseia na classificação das anemias de acordo com o Volume Corpuscular Médio (VCM) e a Contagem de Reticulócitos.

A contagem de reticulócitos pode ser feita manualmente com corante supra-vital como novo Azul de Metileno e correspondem a policromatofilia quando as hemácias estão coradas com Wright-giemsa, ou pode ser realizada através de contadores automáticos.

Comentários Adicionais

Pergunta 5: A alternativa correta é a opção 3. O achado de ferritina sérica baixa em um paciente com anemia é suficiente para o diagnóstico de anemia ferropriva, que deve levantar a hipótese de sangramento como causa primária da anemia.

Este questionário foi elaborado com casos clínicos de forma a oferecer ao participante dados clínicos e laboratoriais, que orientassem no exercício diagnóstico e minimizassem as limitações de questionários com múltipla-escolha. Além disso, como as questões estão interligadas, alguma dúvida que surja sobre a possibilidade de 2 respostas em uma questão, pode ser esclarecida com a leitura das outras questões. Desta forma, as questões 6, 7, 8 e 9 se referem ao caso clínico cujo diagnóstico é anemia hemolítica auto-imune. Assim, a questão correta da questão 6 (Reticulócitos ↑, LDH sérica ↑, haptoglobina ↓) contempla uma avaliação inicial de paciente com anemia hemolítica. É importante ressaltar que certas alterações laboratoriais são comuns a mais de uma patologia, e que desta maneira devem ser interpretadas junto com as informações clínicas.

Pergunta 11 e 12: As alternativas corretas são as opções 2 e 3 respectivamente. Os achados deste caso são de neutrófilos hipossegmentados e macrocitose, o que sugere o diagnóstico de Mielodisplasia. Na anemia megaloblástica, em geral são encontrados neutrófilos hipersegmentados.

 

 

Gabarito

Pergunta 1 - Opção 1

Pergunta 2 - Opção 4

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 3

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 -  Opção 3

Pergunta 7 -  Opção 1

Pergunta 8 -  Opção 1

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 – Opção 3

Pergunta 11 -  Opção 2

Pergunta 12 -  Opção 3

Pergunta 13 -  Opção 1

Pergunta 14 -  Opção 4

Pergunta 15 -  Opção 4


Elaborador:

Irene Biasoli. professora adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.  Mestrado e Doutorado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

 

Referências:

Wintrobe's Clinical Hematology, G. Richard Lee; Thomas C. Bithell; John Foerster; John W. Athens; John N. Lukens. – 9. ed. Lea & Febiger, 1993.

EDIÇÃO 218 - GABARITO

EXAMES DE EMERGÊNCIA (CUIDADOS ANALÍTICOS EM UNIDADES DE EMERGÊNCIA)

Comentários Adicionais

 

Pergunta 1: A alternativa correta é a opção 3. De acordo com os consensos sobre a realização de Troponinas cardíacas para a investigação de Síndrome Coronariana Aguda, os pontos de corte devem ser definidos utilizando o percentil 99 e o ensaio utilizado não pode apresentar variações superiores a 10% nesta faixa de avaliação.

Pergunta 2: A alternativa correta é a opção 1. Os ensaios de Troponinas estão cada dia mais sensíveis e a metodologia empregada na grande maioria dos equipamentos é a Quimioluminescência e suas variações. São interferentes analíticos: amostras hemolisadas e epítopos de ligações inespecíficas. No caso de hemólise a nova coleta deve ser solicitada. Nos casos de ligações inespecíficas, a realização do teste em outro ensaio pode ser a solução.

Pergunta 3: A alternativa correta é a opção 1. Segundo recomendação do CLSI, o controle de qualidade de gasometria deve ser passado a cada 8 horas ao menos 1 nível. O ideal são 3 níveis a cada 8 horas. (Consultar referência bibliográfica).

Pergunta 4: A alternativa incorreta é a opção 3. A dipirona na amostra de soro causa resultados falsamente rebaixados de creatinina quando utilizada a metodologia enzimática no equipamento de química seca. Outros métodos enzimáticos não sofrem interferência com a dipirona. Os métodos enzimáticos são mais precisos que os não enzimáticos quando comparados com o método “gold standart” que é baseado na relação massa/ carga-espectometria de massas.

Pergunta 5: A alternativa incorreta é a opção 4. Para que os resultados obtidos de D-dímero sejam coerentes com a suspeita clínica, alguns cuidados com a amostra devem ser tomados para execução do exame: não processar amostras com bolhas, hemólise intensa e que fiquem por mais de 4 horas em temperatura ambiente.

Pergunta 6: A alternativa correta é a opção 4. Para execução dos exames de bioquímica, principalmente as enzimas a temperatura ambiente, a estabilidade da rede elétrica e a qualidade da água são pontos fundamentais para garantir a qualidade analítica. O nível de ruído da sala não afeta a qualidade analítica.

Pergunta 7: A alternativa incorreta é a opção 3. Em uma suspeita de hipernatremia na ausência de quadro clínico compatível, a contaminação da amostra com solução salina, um problema analítico (eletrodo com problema) e um erro pós-analítico (interface ou digitação) devem ser discutidos. A heparina lítica não interfere na dosagem do sódio.

Pergunta 8: A alternativa incorreta é a opção 4. Para garantir a qualidade do exame de hemograma, vale ressaltar: treinamento e reciclagem e avaliação dos colaboradores; controle de qualidade interno no mínimo a cada 24 horas, avaliação da qualidade do corante e a realização do controle externo de qualidade.

Pergunta 9: A alternativa correta é a opção 1. Para processos infecciosos agudos da Proteína C Reativa os pontos de corte para o início do processo ficam entre 5 e 10 mg/L. Para estratificação de risco cardiovascular - baixo risco: inferior a 1 mg/L. Risco intermediário: de 1 a 3 mg/L. Alto risco: superior a 3 mg/L. A procalcitonina (PCT) é um pró-hormônio que permanece apenas no interior das células C da tiroide em condições habituais, sendo liberada para corrente sanguínea em situações de estresse, cirurgia e principalmente em infecções da corrente sanguínea.

Pergunta 10: A alternativa correta é a opção 4. Para que o equipamento de gasometria possa calcular os valores corretos para interpretação médica dos parâmetros para ampla utilização da gasometria são necessárias as informações de temperatura da amostra, concentração inspirada de oxigênio que o paciente está recebendo (ou se está em ar ambiente – 21%) e a pressão atmosférica em que o exame foi realizado. O peso e a altura não são parâmetros utilizados pelos equipamentos de gasometria para cálculos dos parâmetros para avaliação clínica dos pacientes.

Pergunta 11: A alternativa correta é a opção 3. Segundo a RDC 302, o Laboratório Clínico é responsável pelos Testes Laboratoriais Remotos realizados no ambiente hospitalar. A emissão do Laudo e o controle de qualidade se fazem necessários. Em grande parte dos exames e das metodologias, os TLR apresentam maior coeficiente de variação quando comparados com as plataformas automatizadas.

Pergunta 12: A alternativa correta é a opção 1. As metodologias mais amplamente utilizadas para a confirmação e/ou mensuração das drogas de abuso são: Cromatografia Gasosa, Cromatografia Líquida de Alta Performance e Espectrometria de Massas.

Pergunta 13: A alternativa correta é a opção 1. O padrão clássico bioquímico do LCR com infecção bacteriana é a elevação na taxa de proteínas e a redução nos níveis de glicose.

Pergunta 14: A alternativa correta é a opção 4. Para garantir a consistência dos resultados, a avaliação inter-equipamentos é preconizada pelo CLSI. O controle de qualidade é regra para todos os exames e a qualidade da amostra é necessária para que não sejam liberados alguns parâmetros inadequados. A homogeneização da amostra é importante para que não ocorram interpretações equivocadas dos resultados e para que não ocorram formação de coágulos e estes comprometam o equipamento e a qualidade do exame.

Pergunta 15: A alternativa correta é a opção 3. Os dois principais exames para o diagnóstico de pancreatite são: a amilase e lipase. A lipase é mais específica para o diagnóstico pois a amilase apresenta uma fração salivar e pode se elevar em outras situações como a parotidite. A amilase apresenta uma menor meia vida (2 a 3 horas) quando comparada com a lipase (15 horas).

Gabarito

Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 1

Pergunta 3 - Opção 1

Pergunta 4 - Opção 3

Pergunta 5 - Opção 4

Pergunta 6 -  Opção 4

Pergunta 7 -  Opção 3

Pergunta 8 -  Opção 4

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 4

Pergunta 11 -  Opção 3

Pergunta 12 -  Opção 1

Pergunta 13 -  Opção 1

Pergunta 14 -  Opção 4


Elaborador:

Carlos Eduardo dos Santos Ferreira, médico patologista clínico - Laboratório Central do Hospital São Paulo-Escola Paulista de Medicina / Universidade Federal de São Paulo. Laboratório Clínico do Departamento de Patologia Clínica-Medicina Diagnóstica Albert Einstein.

Referências:

Tietz - Fundamentos da Química Clínica, 6. ed. Edward R. Ashwood, David E. Bruns e Carl A. Burtis.

Kristian Thygesen, Johannes Mair, Hugo Katus and col. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J, 2010.

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Statistical Quality Control for Quantitative Measurement Procedures: Principles and Definitions; Approved Guideline - Third Edition. CLSI document C24-A3 (ISBN 1-56238-613-1). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2006.

 

EDIÇÃO 217 - GABARITO

     

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS HORMÔNIOS ADRENAIS

Comentários Adicionais

 

Pergunta 1: a alternativa incorreta é a opção 3. A vasopressina, também conhecida como hormônio antidiurético (ADH), é produzida pelo hipotálamo e armazenada na neurohipófise. Portanto, não cabem as adrenais a sua produção. Todas as demais alternativas estão corretas.

Pergunta 5: a alternativa incorreta é a opção 2. A dosagem laboratorial das catecolaminas deve ser conduzida no plasma. Portanto, recomenda-se coleta em tubos com anticoagulantes, como por exemplo, a heparina, e não em frascos secos. Todas as demais alternativas estão corretas.

Pergunta 7: a alternativa incorreta é a opção 2. No hipopituitarismo primário, observa-se uma redução da produção de ACTH pela adenohipófise. Consequentemente há pouco estímulo às adrenais, com redução do cortisol basal. Todas as demais alternativas apresentam hipótese de diagnóstico correto.

Pergunta 8: a alternativa incorreta é a opção 3. O cortisol apresenta um ritmo circadiano próprio, com redução de sua concentração sérica à noite e elevação, pela manhã. Por isso, recomenda-se que sua dosagem seja sempre realizada no início da manhã, entre oito e nove horas, horários que coincidem com seu pico máximo. Todas as demais alternativas estão corretas.

Pergunta 9: a alternativa incorreta é a opção 4. A concentração do cortisol salivar não é equivalente a um terço da concentração do cortisol sérico total, e sim à fração livre do cortisol. O cortisol sérico livre representa cerca de 10 a 20% do cortisol sérico total. Todas as demais alternativas estão corretas.

Pergunta 10: a alternativa correta é a opção 1. Na insuficiência adrenal primária, os valores do cortisol sérico já estão reduzidos. Nesses casos, mesmo após o teste de estímulo com a cortrosina, um fármaco à base de ACTH sintético, não haverá resposta, pois, as adrenais estão hiporreativas. Portanto, a dosagem do cortisol sérico permanecerá inalterada, sem resposta à cortrosina.

Pergunta 11: a alternativa incorreta é a opção 4. Na síndrome de Cushing por adenoma hipofisário não haverá resposta ao teste de supressão do cortisol basal, que é conduzido após 1mg de dexametasona, administrado habitualmente às 23h do dia anterior. Isso porque as células adenomatosas não são responsivas ao efeito do feedback negativo provocado pelos glicocorticóides. Consequentemente as adrenais continuam a produzir cortisol, cujos valores séricos permanecem elevados. Todas as demais alternativas estão corretas.

Pergunta 12: a alternativa correta é a opção 1. Em pacientes sob terapia prolongada à base de glicocorticóides, tanto o ACTH quanto o cortisol basal sérico estão reduzidos. Isso porque o excesso de fármacos séricos à base de glicocorticóides irá inibir, por feedback negativo, a produção de ACTH pela adenohipófise e consequentemente, a produção de cortisol pelas adrenais. Esse é um dos vários efeitos colaterais observados durante o uso de glicocorticóides por tempo prolongado.

Pergunta 13: a alternativa incorreta é a opção 3. Aldosterona atua nos tubos distais, promovendo a excreção de potássio e a reabsorção de sódio e água, e não o inverso, como apresentado na opção 3. Todas as demais alternativas estão corretas.

Pergunta 14: a alternativa correta é a opção 2. Apenas as duas primeiras afirmativas estão corretas. No hiperaldosteronismo primário há hipocalemia (baixa de potássio), hipernatremia (elevação do sódio) e, consequentemente, hipertensão arterial sistêmica. Na Síndrome de Addison (insuficiência adrenal) é frequente a redução de produção dos hormônios do córtex da supra-renal, dentre eles, os mineralocorticóides (aldosterona). Já no hiperaldosteronismo primário, a renina plasmática encontra-se reduzida, e não elevada (como descrito na terceira afirmativa). Isso porque a elevação da aldosterona atua, por feedback negativo, inibindo a produção de renina, cuja concentração sérica diminui.

 

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 3

Pergunta 3 - Opção 4

Pergunta 4 - Opção 1

Pergunta 5 - Opção 2

Pergunta 6 -  Opção 4

Pergunta 7 -  Opção 2

Pergunta 8 -  Opção 3

Pergunta 9 -  Opção 4

Pergunta 10 - Opção 1

Pergunta 11 -  Opção 4

Pergunta 12 -  Opção 1

Pergunta 13 -  Opção 3

Pergunta 14 -  Opção 2

Pergunta 15 -  Opção 1


 

Elaborador:

Leonardo de Souza Vasconcellos, professor adjunto do Departamento de Propedêutica Complementar da Faculdade de Medicina da UFMG; patologista clínico, sócio da SBPC/ML, coordenador do Núcleo de Ensino e Pesquisa da Unidade Funcional Patologia e Medicina Laboratorial do Hospital das Clínicas da UFMG.

 

Referências

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ANDRIOLO, A.; CARRAZZA, FR. Diagnóstico Laboratorial em Pediatria. 2. edição, 2007.

HENRY, J. B. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21th edition, 2007.

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JACOBS, D.S.; DeMOTT, W.R.; OXLEY, D. K. Laboratory test handbook. 5th edition, 2001.

EDIÇÃO 216 - GABARITO

     

DIABETES

Texto Introdutório

Diabetes mellitus é uma doença crônica cujo acompanhamento exige atenção médica contínua e participação ativa do paciente no sentido de serem prevenidas, minimizadas ou retardadas as complicações inerentes ao distúrbio metabólico de base.

Todos os procedimentos relacionados com a triagem, o diagnóstico e os esquemas terapêuticos são constantemente revistos e adaptados aos novos conhecimentos oriundos das múltiplas pesquisas desenvolvidas nas mais diferentes áreas básicas e clínicas.

Do ponto de vista clínico, o Diabetes é classificado em quatro grandes classes: Tipo 1, Tipo 2, Gestacional e os decorrentes de outras causas.

O Diabetes Tipo 1 é causado pela destruição das células beta das ilhotas de Langerhans, resultando em significativa redução na capacidade de produção de insulina. Esta situação pode ser decorrente de processos imunológicos, traumáticos ou neoplásicos. As ilhotas de Langerhans se constituem em um grupo de células diferenciadas, localizadas no tecido pancreático. Existem, pelo menos, quatro tipos diferentes de células nas ilhotas, sendo que as identificadas como beta produzem insulina e as identificadas como alfa produzem glucagon, dois dos mais importantes hormônios que atuam como agentes reguladores do metabolismo de glicose. Os outros dois tipos celulares são células delta que produzem somatostatina e células PP, que contém um polipeptídeo pancreático. O pâncreas humano possui entre 1 e 2 milhões de ilhotas.

O Diabetes Tipo 2 é causado por um defeito na secreção de insulina, em geral, como consequência de aumento na resistência periférica à insulina. Resistência à insulina é a situação na qual a quantidade de insulina liberada pelas células beta e a concentração circulante estão dentro dos intervalos considerados normais ou até mesmo aumentadas, mas são insuficientes para manter a glicemia em nível adequado, por falha no reconhecimento do hormônio por parte dos receptores específicos presentes na superfície das células. As causas podem ser tanto genéticas quanto adquiridas.

Diabetes Gestacional é a intolerância aos carboidratos, a qual pode ser de intensidade variável, diagnosticada durante a gravidez. A intolerância pode ou não persistir após o parto.

Algumas outras situações que podem resultar em Diabetes mellitus incluem defeitos genéticos na função das células beta, defeitos genéticos que interferem na ação periférica da insulina, doenças que afetam o tecido pancreático, como a fibrose cística, toxicidade de algumas drogas, como as utilizadas para o tratamento da síndrome da imunodeficiência adquirida e alguns imunossupressores.

Tradicionalmente, o diagnóstico laboratorial do Diabetes é baseado na dosagem da glicose em amostra de sangue coletada em jejum (glicemia de jejum) ou na dosagem do sangue coletado após uma sobrecarga oral de glicose (curva glicêmica). Alternativamente, o diagnóstico laboratorial pode ser feito com a dosagem de glicose em amostra de sangue coletada aleatoriamente, interpretando-se o resultado em conjunto com os sinais e sintomas presentes. Em qualquer uma destas situações, a dosagem deve ser realizada em plasma, utilizando-se fluoreto de sódio como estabilizador e oxalato de potássio como anticoagulante. Ainda que tenha se tornado comum a dosagem de glicose no soro, este procedimento não é recomendado pelas instituições que se dedicam ao estudo do Diabetes.

Recentemente, a ADA - American Diabetes Association aprovou o uso da dosagem da A1C - Hemoglobina glicada como recurso diagnóstico.

Existem alguns cuidados pré-analíticos que objetivam aumentar o poder diagnóstico destas dosagens, reduzindo a variabilidade dos resultados.

Para a dosagem da glicose em jejum, é importante que o paciente adulto se apresente no laboratório em jejum de pelo menos, oito horas e não mais que 14 horas, não tendo realizado atividade física extenuante nas 24 horas anteriores. Estas condições são flexibilizadas nos pacientes infantis, sendo que o jejum pode chegar a ser de apenas três horas em crianças com menos de dois anos de idade.

O limite superior considerado normal para a glicemia de jejum é de 99mg/dL. Indivíduos que apresentam resultados entre 100mg/dL e 125mg/dL são identificados como pré-diabéticos e valores iguais ou superiores a 126mg/dL são considerados diagnósticos para Diabetes.

Para a realização da curva glicêmica também identificada como teste de tolerância oral à glicose, além do jejum e do repouso, é importante que o paciente não tenha estado acamado na semana que antecede ao exame e não esteja com alguma doença aguda. O paciente não precisa se submeter à sobrecarga alimentar nos dias precedentes à realização do exame, mas é importante a manutenção de dieta livre e habitual, desde que esta dieta forneça, pelo menos, 150g de carboidratos por dia. A prova deve ser realizada pela manhã, permanecendo o paciente em repouso e sem fumar e não há necessidade de se dosar a glicemia antes da administração da solução de glicose.

A dose de glicose a ser administrada é de 75g para o paciente adulto e 1,75g por quilo de peso corporal para as crianças, até o máximo de 75g. As amostras de sangue devem ser coletadas apenas em jejum e duas horas após a administração da solução de glicose, por via oral. Não se justifica a coleta de sangue nem em tempos intermediários entre a primeira e segunda hora e nem após a segunda hora, uma vez que estes resultados não são critérios para a interpretação da prova.

Para a amostra coletada duas horas após a sobrecarga oral de glicose, o limite superior considerado normal é de 139mg/dL. Valores entre 140mg/dL e 199mg/dL identificam indivíduos classificados como pré-diabéticos. Valores iguais ou superiores a 200mg/dL, nesta amostra, são considerados diagnósticos para Diabetes.

Para a realização do teste de tolerância em grávidas, o protocolo validado pela ADA possui características específicas. A prova deve ser realizada entre a 24ª e 28ª semanas de gestação e os tempos de coleta passam a ser jejum, uma, duas e três horas após a administração oral da solução de glicose. A dose de glicose administrada é de 100g.

A IADPSG - International Association of Diabetes and Pregnant Study Groups recomenda a administração de 75g de glicose para a realização da prova de sobrecarga oral em gestantes.

O diagnóstico de Diabetes gestacional é firmado se dois ou mais dos seguintes limites forem superados: jejum: 95mg/dL, 1ª hora: 180mg/dL, 2ª hora: 155mg/dL e 3ª hora: 140mg/dL. Para este tipo de Diabetes não há o critério de pré-diabetes.

Existem preparados comerciais com solução de glicose pronta para uso, mas é importante que o profissional responsável pela realização do exame confirme a quantidade de glicose oferecida. Caso o laboratório prepare sua própria solução, ela deve ser feita considerando o peso da dextrose anidra. Para evitar tanto a distensão gástrica pela oferta de grande volume de líquido ou a náusea e o vômito pela sensação de enjôo provocada por uma solução muito concentrada, a solução deve ser um compromisso entre a concentração de glicose e o volume administrado. Em geral, uma solução de glicose de 25% a 30% é bem tolerada.

A glicemia aleatória é menos utilizada, mas é importante lembrar que a sua interpretação depende do encontro de valores iguais ou superiores a 200 mg/dL e a presença de sinais ou sintomas clássicos de hiperglicemia, os quais incluem, entre outros, fadiga, emagrecimento, hiperfagia, polidipsia e poliúria.

É importante lembrar que, se o paciente não apresentar sinais ou sintomas compatíveis com Diabetes, os resultados alterados devem ser confirmados por novos exames realizados em outra oportunidade.

A dosagem de Hemoglobina glicada foi recentemente incluída como critério diagnóstico de Diabetes pela ADA. Uma de suas características apontada como vantagem em relação à dosagem de glicemia é o fato da Hemoglobina glicada informar o estado glicêmico anterior, ou seja, permite avaliar a glicemia média, resultante da concentração glicêmica dos 2 a 3 meses precedentes à coleta de sangue. Esta mesma característica, porém, implica na sua limitação por não permitir a avaliação do controle glicêmico de curto prazo.

Do ponto de vista laboratorial, é fundamental que a metodologia utilizada para a dosagem da A1C seja certificada pelo NGSP - National Glycohemoglobin Standardization Program e compatível com a metodologia utilizada pelo DCCT - Diabetes Control and Complications Trial. Os laboratórios que realizam a dosagem de A1C devem participar de programas de proficiência para este analito. A dosagem de Hemoglobina glicada é feita no sangue total e a coleta deve ser feita após jejum de, pelo menos, 2 horas, utilizando-se como anticoagulante EDTA ou heparina.

Valores iguais ou superiores a 6,5% são considerados diagnósticos para Diabetes mellitus. Concentração de Hemoglobina glicada entre 5,7 e 6,4 caracteriza indivíduos com elevado risco de desenvolver Diabetes, equivalente ao pré-diabetes.

As limitações para o uso da A1C incluem situações de redução do tempo médio de vida das hemácias, como acontece na hemólise intravascular e após hemorragias intensas, algumas hemoglobinopatias e gravidez.

A partir da Hemoglobina glicada dosada é possível calcular-se um valor correspondente à glicose média, pela aplicação da seguinte fórmula:

Glicose média estimada (mg/dL) = (28,7 x A1C) - 46,7

Uma das possíveis complicações do Diabetes é o aparecimento de lesão renal. A dosagem de albumina na urina, especialmente quando esta ocorre em pequena quantidade, denominada de microalbuminúria, tem a finalidade de identificar, precocemente, a disfunção renal. O exame pode ser realizado em amostra isolada, expressando-se o resultado em relação à creatinina urinária, em amostras coletadas por tempo definido, como 8, 12 ou 24 horas, expressando-se o resultado por minuto ou 24 horas, se for o caso. Devem ser tomados alguns cuidados com a coleta de urina no sentido de se evitar contaminações. Para a interpretação dos resultados, também é importante que se exclua a presença de infecção ou inflamação do trato urinário.

A dosagem de glicose na urina não é procedimento válido para o diagnóstico ou monitorização de Diabetes, uma vez que a presença de glicosúria pode ser observada em diversas situações clínicas não relacionadas ao Diabetes, como gravidez, lesão tubular renal, sobrecarga oral de carboidratos, entre outras.

Comentários Adicionais

Pergunta 1: A alternativa correta é a opção 3. Os critérios para o diagnóstico laboratorial do Diabetes mellitus são adequados e estão bem estabelecidos, mas tendo em vista a complexidade da doença e os novos conhecimentos, eles devem ser revistos periodicamente.

Comentários sobre as alternativas incorretas: 1 - porque o diagnóstico não é feito em todos os casos; 2 - porque os critérios não dependem do tipo de diabetes considerado; 4 - porque os critérios estão bem estabelecidos, mas permitem o diagnóstico em mais de 80% dos casos.

Pergunta 2: A alternativa correta é a opção 4. O Diabetes mellitus é uma doença metabólica que se caracteriza por hiperglicemia. Existem distúrbios genéticos envolvendo tanto células das ilhotas de Langerhans, no pâncreas, quanto células de outros tecidos que podem ser responsáveis por distúrbios no metabolismo dos carboidratos. Em alguns tipos de Diabetes, a concentração de insulina circulante pode até estar acima dos intervalos de referência, mas não são suficientes para manterem a glicemia em níveis adequados devido à resistência periférica. Existem evidências de que alguns tipos de Diabetes possuem forte componente imunológico.

Comentários sobre as alternativas incorretas: 1 - porque a Diabetes não é exclusivamente pancreática. A resistência à insulina é um distúrbio periférico. 2 - em alguns tipos de diabetes, a insulina está até em níveis elevados. 3 - nem todos os tipos de diabetes são de origem imunológica ou genética. Há diabetes pós-traumáticas, por exemplo.

Pergunta 3: A alternativa correta é a opção 2. A insulina é o hormônio responsável pela entrada da glicose nas células de praticamente todo o organismo. É produzida nas células beta das ilhotas de Langerhans e atua nas células dos tecidos musculares e adiposos; a adrenalina é um hormônio simpaticomimético e neurotransmissor, produzido e secretado pelas glândulas suprarrenais. Este hormônio prepara o organismo para grandes esforços físicos em resposta ao estresse, acelera o coração e eleva a tensão arterial; o glucagon é um hormônio produzido pelas células alfa das ilhotas de Langerhans. É importante para o metabolismo dos carboidratos e sua ação é a de aumentar a glicemia, em oposição à insulina; o polipeptideo pancreático é secretado pelas células denominadas de PP, das ilhotas de Langerhans, e atua como antagonista da colecistoquinina, suprimindo a secreção pancreática e estimulando a secreção gástrica; somatostatina é um hormônio produzido pelas células delta das ilhotas de Langerhans e atuam apenas indiretamente no controle da glicemia, inibindo a secreção de insulina e de glucagon.

Pergunta 4: A alternativa correta é a opção 3. Pelas facilidades operacionais, tem se tornado muito frequente a dosagem de glicose no soro, mas as instituições que normatizam as questões relacionadas ao diagnóstico laboratorial do Diabetes, como a ADA e a WHO, não recomendam este procedimento. Se alguns cuidados forem tomados, não há diferença significativa nos resultados nem nos intervalos de referência. Para o uso de plasma, é preciso utilizar fluoreto de sódio como estabilizados da glicose e oxalato de potássio como anticoagulante. Eventualmente, pode ser utilizado EDTA. Para a dosagem no soro, é fundamental que a separação ocorra em até duas horas após a coleta e o material deve ser refrigerado para se minimizar a redução da glicose. O congelamento da amostra não interfere com o resultado e aumenta a estabilidade da glicose, tanto no soro quanto no plasma.

Pergunta 5: A alternativa correta é a opção 4. Com a aplicação da fórmula: glicose média estimada (mg/dL) = (28,7 x A1c) - 46,7 sendo A1c igual da 6,8, temos: glicose média = (28,7 X 6,8) - 46,7, ou seja, 195,16 - 46,7, que corresponde a 148,46.

Pergunta 6: A alternativa correta é a opção 3. Um resultado anormalmente elevado de hemoglobina glicada deve ser motivo de atenção, especialmente em se tratando de um paciente sem diagnóstico de Diabetes. Neste caso, a repetição da dosagem, seja na mesma amostra ou em nova amostra, com a mesma metodologia, não deverá fornecer resultados diferentes. O uso abusivo de vitamina C (ácido ascórbico) é causa de resultados falsamente rebaixados com o uso de método imunológico. O ideal será avaliar a possibilidade da presença de hemoglobinopatia, que pode ser causa de resultados falsamente elevados.

Comentários sobre as alternativas incorretas: 1 - porque não adianta repetir na mesma amostra, se o protocolo de realização foi seguido corretamente. 2 – porque não adianta repetir em nova amostra, se o protocolo de realização foi seguido corretamente. 4 - o uso abusivo de vitamina C forneceria resultados falsamente rebaixados com o método utilizado.

Pergunta 7: A alternativa correta é a opção 2. Se a amostra coagulou, a preparação do hemolisado pode não ser adequada e, portanto, esta amostra se mostra inadequada. Como, provavelmente, a amostra em jejum tenha sido coletada sem anticoagulante ou com fluoreto de sódio/oxalato de potássio, esta não é uma boa amostra para a dosagem de hemoglobina glicada. Uma nova amostra pode ser coletada no momento em que se fizer a coleta da segunda amostra da curva glicêmica, não havendo necessidade de se agendar uma nova coleta em outro dia.

Comentários sobre as alternativas incorretas: 1 - porque pode continuar com a prova de tolerância à glicose, mas não precisa agendar nova coleta para A1C para outro dia, pois uma nova amostra pode ser colhida no mesmo dia. 3 - porque pode continuar com a prova de tolerância à glicose e coletar nova amostra para A1C não imediatamente, mas quando for feita a coleta da amostra para a dosagem de glicose. 4 – porque a amostra coletada para a glicemia de jejum não possui o anticoagulante adequado.

Pergunta 8: Alternativa correta é a opção 4. 3,4% e 5,1%, respectivamente. Conforme os dados de Westgard e referidos na Atualização sobre Hemoglobina Glicada (A1c) para Avaliação do Controle Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais, 2009. A referência bibliográfica é Grupo Interdisciplinar de Padronização Oficial (Versão 2009). Atualização sobre Hemoglobina Glicada (A1C) para Avaliação do Controle Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. 3ª ed., 2009. <http://www.sbpc.org.br/profissional/noticia.diverso.php?id=5&tp=3>. Acesso em: 16 de novembro de 2010.

Pergunta 9: A alternativa correta é a opção 3. Gênero, etnia, idade e massa corporal não são fatores que interferem, diretamente, com a concentração da hemoglobina glicada. A uremia, por proporcionar a formação de hemoglobina carbamilada, pode fornecer resultados falsamente rebaixados de A1c.

As alternativas 1, 2 e 4 são incorretas porque gênero, etnia, idade e massa corporal não são fatores que interferem, diretamente, com a concentração da hemoglobina glicada. Algumas situações podem ser mais frequentes em algumas etnias, como a elevada frequência de hemoglobinopatias em afrodescendentes, mas não é a etnia a causa e sim a hemoglobinopatia. A uremia, por proporcionar a formação de hemoglobina carbamilada, pode fornecer resultados falsamente rebaixados de A1c.

Pergunta 10: A alternativa correta é a opção 3. Para crianças, a dose de glicose é de 1,75 gramas por quilo de peso corporal. Este paciente tem 27 quilos, portanto, 27 X 1,75 = 47 gramas.

Pergunta 11: A alternativa correta é a opção 1. O teste de triagem para Diabetes gestacional deve ser realizado entre a 24ª e 28ª semanas de gestação, a dose de glicose é de 75 ou 100 gramas e as amostras devem ser coletadas em jejum, uma, duas e três horas.

Pergunta 12: A alternativa incorreta é a opção 2. O fato de a paciente vomitar provoca estresse suficiente para que a prova não seja mais realizada em condições basais. Por esta razão, o melhor é interromper a prova e reagendá-la para outro dia. A critério do médico assistente, poderá ser administrado um antiemético previamente à próxima prova.

Pergunta 13: A alternativa incorreta é a opção 1. Por definição, microalbuminúria é a presença de albumina em concentração entre 20 e 200 microgramas por minuto. A presença de 450 microgramas de albumina por minuto caracteriza albuminúria ou proteinúria. Os intervalos de referência utilizados para microalbuminúria, dependendo da forma de expressão dos resultados são: de 30 a 300mg em 24 horas, de 20 a 200 microgramas por minuto e de 30 a 300 microgramas por grama de creatinina. A presença de leucocitúria ou hematúria, em geral, é acompanhada de albuminúria ou de proteinúria e isso pode dificultar a interpretação dos resultados de microalbuminúria. Pacientes hipertensos ou com lesão renal de outra etiologia podem apresentar microalbuminúria. As fitas reagentes utilizadas para o exame químico de rotina da urina não possuem sensibilidade suficiente para identificação de microalbuminúria.

Não existe microalbuminuria muito intensa. Acima de 300 microgramas por minuto é albuminuria ou proteinúria. As demais alternativas estão corretas porque: 2 - porque abaixo de 30 microgramas por minuto é considerada albuminúria fisiológica. 3 - os resultados do sedimento urinário devem estar dentro dos intervalos de referência para que se possa valorizar adequadamente um resultado de microalbuminúria. 4 - microalbuminúria pode ocorrer em pacientes não-diabéticos.

Pergunta 14: A alternativa correta é a opção 4. Esta dextrose é penta hidratada, o que significa que para cada molécula de glicose existem cinco moléculas de água. O peso molecular da dextrose é 180 e das cinco moléculas de água é 90. Isso significa que, para cada 270g do produto (180 + 90), só 180g são de dextrose. Fazendo uma regra de três, se em 270g de dextrose temos 180 gramas de glicose, para termos 75g de dextrose são precisos (75 X 270)/180, ou seja: 112,5g do produto.

Pergunta 15: A alternativa correta é a opção 2. A presença de glicose na urina pode ser devida à várias causas, sendo, portanto, bastante inespecífica. Esta informação isolada não permite a realização de nenhum diagnóstico, apenas a constatação da existência de glicosúria.

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 4

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 3

Pergunta 5 - Opção 4

Pergunta 6 - Opção 3

Pergunta 7 - Opção 2

Pergunta 8 - Opção 4

Pergunta 9 - Opção 3

Pergunta 10 - Opção 3

Pergunta 11 - Opção 1

Pergunta 12 - Opção 2

Pergunta 13 - Opção 1

Pergunta 14 - Opção 4

Pergunta 15 - Opção 2


 

Elaborador:

Adagmar Andriolo, médico patologista clínico, professor Livre Docente de Patologia Clínica do Departamento de Medicina - EPM / UNIFESP.

 

Referências:

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2010. Diabetes Care 2010; 33:S11-S61.

Grupo Interdisciplinar de Padronização Oficial (Versão 2009). Atualização sobre Hemoglobina Glicada (A1C) para Avaliação do Controle Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. 3ª ed., 2009. http://www.sbpc.org.br/profissional/noticia.diverso.php?id=5&tp=3. Acesso em: 16 de novembro de 2010.

Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrot M. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002; 48:436-72.

Nathan, D.M.; Kuenen, J.; Borg, R.;Zheng, H.; Schoenfeld, D.; Heine, R.J. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008; 31: 1473-1478.

National Glycohemoglobin Standardization Program - www.ngsp.org. Acesso em: 16 de novembro de 2010.

EDIÇÃO 215 - GABARITO

     

REVISÃO SOBRE LÍQUIDOS CAVITÁRIOS

Comentários adicionais

Pergunta 1: A alternativa correta é a opção 2: É divulgado na literatura médica, a frequente ocorrência de metástases pleurais de acordo com o sítio primário do tumor. É consenso entre os artigos médicos, uma maior incidência de metástases pleurais secundárias ao câncer de pulmão, seguida de câncer de mama e dos linfomas (An. Med. Interna (25); 173-177, 2008). O câncer de ovário apresenta-se como importante causa de ascite neoplásica, sendo considerado como a 5ª ou 6ª causa de metástases pleurais.

Pergunta 04: A alternativa correta é a opção 4: A literatura aponta como 42 a 96% a positividade da citologia nos derrames pleurais malignos, com taxas de falso positivos que oscilam entre 0 e 3% (Acta Cytol 1972; 16:152-8; Acta Cytol 1991; 35:533-37; Acta Cytol 1964; 40:150-63). Dentro desta variabilidade, os adenocarcinomas respondem pelas taxas de positividade mais elevadas, enquanto que os mesoteliomas corresponderiam às taxas diagnósticas mais baixas.

Pergunta 5: A alternativa correta é a opção 3: É divulgado na literatura médica o critério diagnóstico presuntivo de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), ou seja, o achado de neutrófilos >250/mm3 no líquido ascítico.

(Koulaouzidis A, Bhat S, Saeed AA. Spontaneous bacterial peritonitis. World J. Gastroenterol. 2009; 15(9):1042-1049; Conn HO, Fessel JM. Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: variations on a theme. Medicine (Baltimore). 1971; 50(3):161-197; Rerknimitr R, Limmathurotsakul D, Bhokaisawan N, et al. A comparison of diagnostic efficacies among different reagent strips and automated cell count in spontaneous bacterial peritonitis. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010; 25(5):946-950).

Pergunta 7: A alternativa correta é a opção 3: Os critérios laboratoriais aceitos como indicativos de piora clínica nos derrames parapneumônicos são: elevação do DHL (piora da extensão inflamatória) e diminuição da Glicose e do pH (Am J Crit Care Med, 151: 1700-708, 1995; Arch Surgery, 130: 433-438, 1995; CHEST, 108:229-301, 1995).

Pergunta 8: A alternativa correta é a opção 2: É consenso que no derrame pleural secundário a atividade inflamatória da doença nos casos de Artrite Reumatoide cursam com níveis baixos de glicose no líquido pleural. Em estudo com 76 casos de Artrite Reumatoide, os níveis pleurais de glicose foram inferiores a 50mg/dL em 83% dos casos.

(Lillington GA, Carr DT, Mayne JG: Rheumatoid pleurisy with effusion. Arch Intern Med 1971; 128:764-768; Carr DT, McGuckin WF: Pleural fluid glucose. Serial observation of its concentration following oral administration of glucose to patients with rheumatoid pleural effusions and malignant effusions. Am Rev Respir Dis 1968; 97:302-305).

Os mais altos teores protéicos são observados nos derrames tuberculosos e a presença de células LE, embora não específica, pode ser observada nos derrames secundários ao Lúpus Eritematoso Sistêmico.

 

Pergunta 9: A alternativa correta é a opção 4: É demonstrado na literatura, o papel destas três variáveis no desempenho do exame citológico de líquidos cavitários (Am J Pathol, 32: 961-977, 1956; Acta Cytol, 8: 150-163, 1964; Acta Cytol, 10: 455-460, 1966; Am J Clin Pathol, 34: 561-564, 1960; Mod Pathol, 7: 665-666, 1994; Acta Cytol, 8: 150-163, 1964).

Pergunta 10 e 11: A alternativa correta da questão 10 é a opção 2 e da questão 11, a opção 1: Neste caso, o quadro clínico é sugestivo de processo pneumônico pós-gripal e as células correspondem a neutrófilos (1) e uma célula mesotelial binucleada (2). Nos derrames parapneumônicos predominam os neutrófilos, sendo geralmente comum a concomitância de reatividade mesotelial, às vezes, com a presença de células bi ou multinucleadas.

Pergunta 12: A alternativa correta é a opção 1: Embora seja bastante conhecido o aumento dos níveis de amilase nos derrames pleurais secundários, nas doenças pancreáticas, sabe-se também que a amilase pode estar elevada em 30 a 40% nos derrames neoplásicos, principalmente naqueles secundários ao câncer de pulmão (CHEST 1995; 108:888-890; Ann. Intern. Med. 1989; 110: 567-569).

Pergunta 13: A alternativa correta é a opção 4: Este perfil citológico (predominância linfocitária e escassez de células mesoteliais) e ADA elevada é classicamente descrito nos derrames cavitários de etiologia tuberculosa (Respirology. 2009, Nov.14(8):1128-33; Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo. 2007; May-Jun; 49(3):165-70).

Pergunta 15: A alternativa correta é a opção 3: A contagem de células nucleadas nos líquidos cavitários não demonstra bom desempenho se realizada em equipamentos hematológicos convencionais, principalmente se os líquidos apresentam baixa citometria, ou predominância de células outras que não os leucócitos.

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 2

Pergunta 2 - Opção 2

Pergunta 3 - Opção 1

Pergunta 4 - Opção 4

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 - Opção 2

Pergunta 7 - Opção 3

Pergunta 8 - Opção 2

Pergunta 9 - Opção 4

Pergunta 10 - Opção 2

Pergunta 11 - Opção 1

Pergunta 12 - Opção 1

Pergunta 13 - Opção 4

Pergunta 14 - Opção 3

Pergunta 15 - Opções 3


Elaborador:

Leila Antonangelo, médica patologista clínica, Chefe da Seção de Citologia da Divisão de Laboratório Central – HCFMUSP; doutora em patologia, professora livre-docente - Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Referências:

Textbook of Pleural Diseases. Richard W. Light, 2008.

Derrame Pleural. Francisco S Vargas, Lisete R Teixeira e Evaldo Marchi, 2003.

Atlas of Serous Fluid Cytopathology. A. I. Spriggs and M. Boddington, 1993.

EDIÇÃO 214 - GABARITO

     

PRÁTICAS DE CONTROLE EM MICROSCOPIA HEMATOLÓGICA

Texto Introdutório

A padronização em microscopia no laboratório clínico é uma grande preocupação em se tratando de controle de qualidade. O número de variáveis é grande quando pensamos em todo o processo que vai desde a coleta do material biológico, passando pela confecção e coloração das lâminas, capacitação dos microscopistas e forma de liberação do laudo final.

Quando pensamos em controle de qualidade em microscopia devemos analisar todas as etapas do processo, inclusive na gestão dos equipamentos. O ponto mais importante e de maior dificuldade na padronização é o treinamento dos microscopistas. Neste aspecto, devemos considerar dois itens: a capacidade de detectar as estruturas, que pode ser chamado de exatidão e a reprodutibilidade entre os observadores, que pode ser chamado de precisão. O grau de exatidão é obtido por meio da padronização dos processos envolvidos na análise e do contínuo treinamento dos microscopistas. O grau de precisão é obtido por meio de avaliações dos microscopistas, estas avaliações dependem do tipo de análise microscópica, que pode ser qualitativa ou quantitativa. Existem várias formas de se avaliar a reprodutibilidade entre os microscopistas como veremos mais adiante. O importante após a avaliação é detectar a causa raiz da fonte de variabilidade e planejar ações corretivas sempre pensando em melhoria contínua.

Devemos planejar atividades de controle de qualidade nas seguintes etapas do processo:

·         Requisição e material biológico: é importante que a requisição esteja totalmente preenchida contendo dados sobre o paciente, um resumo das principais alterações clínico-laboratoriais e as hipóteses diagnósticas. A conduta do microscopista durante a análise pode se modificar dependendo dos dados clínicos, como por exemplo, a pesquisa de estruturas que normalmente não são pesquisadas e até a realização de colorações específicas para facilitar a identificação de determinadas estruturas. Outros aspectos são a rastreabilidade do material biológico, a identificação segura e a preservação da amostra para evitar deterioração.

·         Reagentes e corantes: todos os reagentes e corantes devem ser armazenados em frasco adequado segundo orientação do fabricante, mantidos em temperatura controlada, identificados corretamente e não serem utilizados com data de vencimento ultrapassada.

·         Coloração e exame das lâminas: os procedimentos de coloração precisam estar escritos e todos os funcionários envolvidos no processo, treinados para se conseguir o máximo possível de uniformidade nas colorações. A coloração é de suma importância no exame microscópico, pois pode haver confusão na identificação de estruturas pela falta de uniformidade. Outra conduta que deve ser adotada sempre que possível, é a coloração de lâminas de controle positivo e negativo juntamente com as lâminas dos pacientes em todas as baterias de coloração.

·         Gestão dos microscópios: o microscópio é o instrumento do microscopista, se ele estiver com problemas ou se for mantido sem os devidos cuidados pode induzir o observador a erro durante a análise. Com a finalidade de se garantir uma boa capacidade de resolução, diminuição de defeitos e quebras deve-se fazer um planejamento de manutenções preventivas para os microscópios.

·         Treinamento: manter um adequado padrão de competência entre os microscopistas é vital para a qualidade dos resultados dos exames que envolvem microscopia. O laboratório deve estabelecer um programa de manutenção de competência com reavaliação periódica e um programa de integração de novos microscopistas para que, tanto os microscopistas mais experientes como os mais novos, estejam acima de um padrão mínimo de competência. O laboratório precisa ter a filosofia de contínuo aprimoramento, assim, por exemplo, toda vez que surgir um caso raro, uma estrutura diferente ou morfologicamente didática, o gestor da área técnica deve fazer reunião entre os microscopistas para que sejam discutidos aspectos teóricos e práticos sobre o achado microscópico.

Comparação entre microscopistas

A comparação entre microscopistas em hematologia pode ser realizada de várias maneiras, depende do tipo de microscopia, se for uma comparação quantitativa como contagem diferencial de leucócitos ou contagem de plaquetas a comparação utiliza critérios estatísticos, os mais simples são a tabela de Rümke para contagens diferenciais e o critério de Chauvenet para contagens absolutas. Estas comparações podem ser na forma de controles cegos, duplo cegos, dupla observação independente. Para exames qualitativos é mais simples verificar se há concordância, o importante é a forma como a comparação é aplicada, o ideal é que seja na forma de controle cego, onde o observador não sabe previamente o resultado.

Mesmo em esfregaços sanguíneos perfeitos, a contagem diferencial está sujeita aos mesmos erros da distribuição aleatória. No dia a dia, é importante saber se a diferença observada na contagem diferencial de um determinado paciente, quanta dessa variação é atribuída ao acaso. A tabela de Rümke apresenta limites de confiança de 95% para diferentes porcentagens de células em diferentes contagens realizadas. Quanto maior o número (n) de células contadas menor probabilidade de um determinado resultado fora do intervalo de confiança ser devido ao acaso.

O microscopista e o médico que analisam e interpretam os resultados devem estar cientes das possíveis fontes de erro, especialmente o erro devido ao acaso na distribuição das células. Esta tabela pode ser utilizada para comparação entre resultados de contagens entre um microscopista “padrão-ouro” e outro microscopista, a faixa de variabilidade é a faixa de valores que podem ser considerados estatísticamente equivalentes a um intervalo de confiança de 95%.

É importante para o laboratório clínico monitorar seus microscopistas e manter a educação continuada por meio de lâminas de casos interessantes com graus variados de complexidade.

A estatística de Chauvenet avalia a presença de leituras deslocadas de um grupo por meio da comparação do fator do teste como o fator de Chauvenet e de um range do teste com o range de Chauvenet, dentro de um intervalo de confiança de 95%.

A comparação entre microscopistas é importante para a padronização dentro do laboratório, porém, apresenta uma grande dificuldade devido à variabilidade e à subjetividade no momento da análise. Uma atividade importante que visa diminuir estes componentes é o treinamento, este deve ser regular abrangendo reciclagem e novos conceitos.

Comentários adicionais

Pergunta 8: A alternativa incorreta é a opção 4: O uso de concentrado de leucócitos (buffy coat), chamado também por alguns laboratórios de “creme leucocitário” é uma ferramenta importante no trato com amostras leucopênicas de sangue periférico.

A concentração de leucócitos facilita a contagem diferencial dos mesmos, ajudando o laboratório na análise e observação desses elementos, fornecendo ao médico uma informação que, sem o concentrado, sairia como “contagem impossibilitada pela baixa leucometria”. 

O concentrado ajuda também na pesquisa de células anômalas (blastos, por exemplo) quando estas existem em pequenas quantidades. Outras utilidades do concentrado são as pesquisas de bactérias, fungos e parasitas dentro de neutrófilos e monócitos, além da pesquisa de hematozoários (Plasmodium sp e Trypanosomas sp) no sangue periférico. Não recomendamos a pesquisa de filariose no sangue periférico pela técnica de concentrado de leucócitos, pois as larvas filarias apresentam maior peso em relação aos leucócitos indo para o fundo do tubo na centrifugação e não aparecem no concentrado de leucócitos. 

Apesar de todas as utilidades do concentrado de leucócitos na rotina, ocorre um inconveniente com as plaquetas; estas ficam também concentradas junto dos leucócitos e se forem contadas pelo método manual em lâmina fornecerão um falso aumento em sua quantidade.

Pergunta 9: A alternativa incorreta é a opção 1: Esta questão foi confeccionada para que a resposta do laboratório fosse dada em relação à tabela de Rümke. Para tanto foi apresentado um texto teórico introdutório mostrando o uso desta tabela. Na questão 9 há uma explicação inicial reforçando a ideia de que o aparelho foi bem validado e seu monitoramento diário é feito com diversas ferramentas, tais como: controle de 3 níveis, média móvel de Bull e repetição de amostras controle durante a rotina.

Tudo isso para mostrar que o equipamento está preciso e exato e fornece contagens confiáveis. Neste caso não podemos imaginar que o microscopista encontrou outras alterações, tais como atipia ou monocitose.

Todo microscopista bem treinado sabe que leituras divergentes entre a contagem manual e a máquina devem ser repetidas pelo mesmo microscopista ou avaliadas por um segundo ou terceiro microscopista antes da liberação dos resultados. É de bom senso também que a contagem de leucócitos neste caso fosse repetida na mesma máquina ou em outra máquina calibrada para se avaliar uma possível falha do equipamento.

Entretanto, não existem essas informações no texto de que isso foi realizado. É importante lembrar que o aparelho conta e analisa pelo menos 10.000 leucócitos enquanto que o microscopista analisa 100 leucócitos. Podemos pensar também numa possível troca de amostra em relação à confecção da lâmina ou na passagem da amostra pelo aparelho.

Se o microscopista modificar o resultado intempestivamente sem uma recontagem manual sua ou de um segundo microscopista ou não repetir o exame na mesma máquina ou em outra, considerando sua contagem como correta (mesmo divergindo bastante do resultado da tabela de Rümke); perde-se todo um trabalho de controle de qualidade interno diário descrito no enunciado e o aparelho fica sob suspeita de estar liberando contagens inadequadas. Estas inadequações não foram observadas no controle interno apresentadas no texto da questão 9. Se partirmos do princípio de desconfiança quanto à contagem do aparelho, toda a rotina de diferencial de leucócitos ficará prejudicada e deverá ser realizada pelo microscopista e não mais pelo aparelho. Uma função importante do microscopista nesta era de analisadores hematológicos avançados é confirmar a exatidão do aparelho para certos casos que foram triados para a microscopia, segundo os critérios do laboratório e que representam doença hematológica importante. Para tanto, a tabela de Rümke auxilia nessa confirmação. Para se mudar um resultado liberado por um aparelho calibrado é necessário se provar bem documentado que o aparelho cometeu uma falha em sua contagem. Se o laboratório confia na sua validação, no seu controle diário, nas ferramentas estatísticas usadas no monitoramento da calibração e não houve troca de amostras, não há porque não liberar o resultado do aparelho.

Pergunta 10: A alternativa correta é a opção 3: Esta questão é só cálculo matemático. Os valores de bastonetes (%) dados no teste foram: 18, 17, 19, 20 e 27. A média desses valores é = 20,2 e o desvio-padrão (SD) = 3,96.

·         Range da distribuição (média ± 1,96.SD) = 12,4 a 27,9;

·         Range de Chauvenet (média ± 1,65.SD, com limite de confiança de 95%, para n = 5 microscopistas) = 13,6 a 26,7. Portanto o valor 27 está fora do limite do range de Chauvenet (range ideal dentro de 95% de limite de confiança). Os outros valores do teste (17, 18, 19 e 20) estão dentro dos limites do range de Chauvenet.  

Realizando o cálculo para o fator de Chauvenet para o valor 27 temos:

Fator = 27 – 20,2 / 3,96 = 1,71

O valor do fator 1,71 é superior a 1,65 calculado por Chauvenet para n = 5. Destas duas maneiras (cálculo do range e fator) percebemos que o número 27 é um outlier (valor deslocado do grupo) e a resposta correta é a número 3 que diz que o valor 27 está deslocado do grupo de leituras. Os números 17, 18, 19 e 20 estão dentro do range de Chauvenet, portanto, não são outliers. Os cálculos dos Fatores para os números 17, 18, 19 e 20 estão abaixo de 1,65, confirmando por uma segunda maneira que estes números não são outliers.

Pergunta 14. A alternativa incorreta é a opção 3: Esta questão foi construída com a preocupação de verificar a maneira como o laboratório avalia a pesquisa de parasitas no sangue e foi extraída do livro de “Hematologia Prática de S. M. Lewis et al., 9ª ed., páginas 63 a 71”. No item 2, a frase que diz que as preparações de gota espessa ou distensão fina devem ser examinadas em toda sua extensão, com pequeno aumento (pág. 63).

Completando a informação da questão 14, o livro citado (pág. 63) e o checklist do CAP (Colégio Americano de Patologistas), questão HEM. 34687 recomendam que na infecção pelo Plasmodium falciparum para avaliar a magnitude da infecção, é necessário saber a porcentagem de células infectadas. Neste mesmo checklist do CAP, questão HEM. 34.872, na pesquisa de malária, é recomendado que 300 campos da lâmina de sangue periférico sejam examinados.

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 1

Pergunta 3 - Opção 3

Pergunta 4 – Opção 3

Pergunta 5 - Opção 4

Pergunta 6 -  Opção 2

Pergunta 7 -  Opção 4

Pergunta 8 -  Opção 4

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 3  

Pergunta 11 -  Opção 4

Pergunta 12 -  Opção 3

Pergunta 13 -  Opção 4

Pergunta 14 -  Opção 3

Pergunta 15 -  Opção 2


 

Elaborador: Marcos Antonio Gonçalves Munhoz, diretor técnico de Serviço de Saúde da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP; especialista em Patologia Clínica pela SBPC/ML e Hospital das Clínicas da FMUSP; membro da Comissão de Controle de Qualidade do Laboratório Central do HCFMUSP.

 

Referências:

Lewis, S. M, Bain B. J., Bates I. - Hematologia Prática de Dacie e Lewis – 9ª ed., Porto Alegre, Artmed Editora, 2006.

Bain, B. J. – Células Sanguíneas – Um Guia Prático – 2ª ed., Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

CLSI – Clinical and Laboratory Standards Institute – Reference Leukocyte (WBC) Differential Count (Proportional) and Evaluation of Instrumental Methods; Approved Standard – Second Edition. H20-A2, vol. 27, n. 4.

Clinical and Diagnosis Management by Laboratory Methods. Henry, J. B. 19 th edition, W.B. Saunders Company, 1996.

Raphael, S. S. et al. – Lynch: Técnicas de Laboratório, 4ª ed., São Paulo, Editora Manole, 1986.

EDIÇÃO 213 - GABARITO

     

ASPECTOS GERAIS DA BIOLOGIA DOS FUNGOS

 

Texto Introdutório

A Micologia compreende um vasto campo de estudo, envolvendo microrganismos conhecidos por fungos, leveduras e actinomicetos, embora estes últimos estejam hoje classificados entre as bactérias. O estudo interessa a vários setores científicos e industriais.

Hifa é o nome que se usa para designar os filamentos dos fungos. Micélio é o conjunto das hifas. A hifa de um fungo diferencia-se de um filamento bacteriano (bacilos, bastonetes), porque hifa é, geralmente, ramificada, o que ocorre raras vezes entre as bactérias. Podemos estudar as hifas de diferentes modos:

·         Quanto à espessura: são delgadas nos Actinomicetos, produtoras de micoses profundas (micetomas) e micoses superficiais (eritrasma e tricomicose axilar). Delgada, significa aproximadamente 1µ. As hifas mais espessas, de 2 até mais de 10µ, são próprias dos fungos verdadeiros (Reino Fungi).

·         Quanto à presença de septos: As hifas podem ser asseptadas ou contínuas (cenocítica), sendo próprias da classe zigomicetos, agentes das zigomicoses. As hifas septadas pertencem às outras três classes.

·         As hifas podem ser encaradas ainda como verdadeiras e falsas: As hifas verdadeiras são as que crescem sem interrupção, a partir de germinação de um esporo. As falsas hifas ou hifas gemulantes ou pseudo-hifas são as que crescem por gemulação ou por brotamento sucessivo. Estas últimas são características das leveduras ou fungos que se reproduzem por gemulação (brotamento) e produzem as leveduroses: estomatite bucal (sapinho), sapinho vaginal, unheiro das donas de casa etc.

·         Uma quarta maneira de estudar as hifas é pela coloração: As hifas hialinas de cores claras são chamadas mucedíneas. As hifas de tonalidade escura ou negra são hifas demácias (dematiacea); neste caso, as micoses por elas produzidas são chamadas Demaciomicoses.

Os fungos são seres eucariotos, quimio-heterotróficos, cujas células possuem um núcleo definido, que contém o material genético da célula (DNA), circundado por um envelope especial chamado de membrana nuclear. São unicelulares ou multicelulares.

Desprovidos de clorofila, restam duas alternativas aos fungos: viverem no saprofitismo ou no parasitismo. São, portanto, heterotróficos, ao contrário das algas e das plantas, seres clorofilados, autotróficos.

Retiram o Carbono (C) de que necessitam dos compostos orgânicos vivos (parasitismo) ou mortos (saprofitismo), das proteínas, dos hidratos de carbono, dos lipídios, dos álcoois.

Retiram o Nitrogênio (N) de nitratos, de sais de amônio, de ácidos aminados, da ureia, da peptona, do ácido glutâmico. Para utilizarem C e N, muitos fungos necessitam de fatores de crescimento (nutrilitos), como ácidos aminados e vitaminas, específicos para esta ou aquela espécie, eventualmente um sal orgânico como tauroglicocolato de sódio (para o fungo levediforme Malassezia sp., habitante normal de nosso couro cabeludo), quando se deseja cultivá-lo artificialmente, ou ainda o soro fetal bovino, quando também se deseja cultivar no laboratório o Corynebacterium tenuis e o C. minutissimum, agentes de “pseudomicoses” superficiais.

Quanto ao oxigênio, os fungos são normalmente aeróbios, podendo desenvolver-se em anaerobiose, sob certas condições. Dos Actinomicetos (bactérias), devemos salientar que os do gênero Actinomyces, alguns dos quais vivem na boca do homem e dos animais, são anaeróbicos ou semi-anaeróbios (o mesmo que microaerofílicos).

Outros elementos químicos fundamentais são: K – Mg – Fe – P – S – Ca.

Quanto ao pH do meio, a sua importância é relativa, mas podemos dizer que, em geral, está em torno de 6,0. A maioria dos fungos que se desenvolvem neste pH também cresce relativamente bem, acima e abaixo deste número. Os actinomicetos do gênero Actinomyces, bem como o Corynebacterium tenuis e o                          C. minutissimum, classificados no Reino Monera, são mais exigentes quanto ao pH 7 a 7,2.

 

Comentários Adicionais

Pergunta 1: A alternativa correta é opção 3. O nicho ecológico de Blastomyces dermatitidis parece ser matéria orgânica em decomposição. Os estudos indicam que a infecção é adquirida após a inalação de conídios aerossolizados produzidos pelo fungo que está crescendo no solo e nos detritos de folhas. Os indivíduos infectados incluem todas as idades e ambos os sexos. A blastomicose, como as outras micoses sistêmicas, não é transmitida de paciente para paciente. Murray 5ª Edição – página: 745.

Pergunta 06: A alternativa correta é opção 4. As leveduras são fungos unicelulares, não-filamentosos, caracteristicamente esféricas ou ovais. As leveduras de brotamento, como Saccharomyces, dividem-se formando células desiguais. Tortora 8ª. Edição – página: 336.

Pergunta 11: A alternativa correta é opção 1. O dimorfismo no fungo Mucor rouxi depende da concentração de CO2. Na superfície do ágar, Mucor apresenta um crescimento leveduriforme, porém no interior do meio o crescimento é filamentoso. Tortora 8ª. Edição – páginas: 336-337.

Pergunta 12: A alternativa correta é opção 1. As micoses sistêmicas são normalmente causadas por fungos que vivem no solo. A inalação dos esporos é a rota da transmissão; essas infecções normalmente se iniciam nos pulmões e se difundem para outros tecidos do corpo. Elas não são contagiosas entre animais e humanos ou entre indivíduos. Tortora 8ª. Edição – página: 343.

Pergunta 13: A alternativa correta é opção 1. Os fungos que infectam apenas a epiderme, o cabelo e as unhas são chamados de dermatófitos, e suas infecções são chamadas de dermatofitoses ou micoses cutâneas. Os dermatófitos secretam queratinases, enzimas que degradam a queratina, uma proteína encontrada no cabelo, na pele e nas unhas. A infecção é transmitida entre indivíduos ou entre animais e humanos pelo contato direto ou contato com fios e células epidérmicas infectadas (como a tesoura do cabeleireiro ou pisos de banheiros). Tortora 8ª. Edição – pagina 343.

 

Pergunta 15: A alternativa correta é opção 4. A zigomicose rinocerebral é uma infecção invasiva aguda da cavidade nasal, dos seios paranasais e da órbita que envolve as estruturas faciais e estende-se para o SNC, envolvendo as meninges e o cérebro. A maioria dessas infecções ocorre em pacientes com acidose metabólica, particularmente a cetoacidose diabética, e aqueles portadores de tumores malignos hematológicos. Murray 5ª. Edição – pagina 774.

Gabarito

Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 1

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 1

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 - Opção 4

Pergunta 7 - Opção 1

Pergunta 8 - Opção 1

Pergunta 9 - Opção 1

Pergunta 10 - Opção 1

Pergunta 11 - Opção 1

Pergunta 12 - Opção 1

Pergunta 13 - Opção 1

Pergunta 14 - Opção 4

Pergunta 15 - Opção 4

Elaborador:

Jeferson Carvalhaes de Oliveira, médico da Prefeitura do Rio de Janeiro; professor Associado da UFF; professor dos cursos de especialização em dermatologia da Souza Marques/RJ, Juiz de Fora/MG e Volta Redonda/RJ. Coordenador do Programa de Pós-Graduação de Microbiologia e Parasitologia Aplicadas (Niterói/RJ). Secretário geral da Sociedade Brasileira de Micologia.

 

Referências

MURRAY, P. R.; ROSENTHAL, K. S.; PFALLER, M. A. Microbiologia médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

SIDRIM, J. J. C.; ROCHA, M. F. G. Micologia médica à luz de autores contemporâneos. Guanabara Koogan, 2004.

TORTORA, G. J.; FUNKE, B. R.; CASE, C. L. Microbiologia. Artmed Editora, 2005.



EDIÇÃO 212 - GABARITO

     

GESTÃO DO RELACIONAMENTO COM O CLIENTE

Comentários Adicionais

Pergunta 6: A alternativa incorreta é a opção 2. Nesta questão, as alternativas 1, 3 e 4 representam benefícios obtidos pelas empresas que investem em Gestão do Relacionamento com o Cliente, enquanto a alternativa 2 está incorreta. Conquistar novos clientes é imprescindível, porém dispendioso para as empresas. É necessário aprender sobre estes novos clientes e construir relacionamentos, além de investir em marketing para atraí-los. Seguramente, recuperar clientes insatisfeitos requer muito mais do que simples contatos telefônicos. Independentemente de qual parte esteja errada, para que a empresa resgate estes clientes será necessário proatividade, empatia, capacidade de adaptação e de negociação. Da mesma forma que um cliente satisfeito fará uma propaganda positiva e gratuita dos serviços do laboratório, indicando este aos seus familiares e amigos, um cliente insatisfeito fará uma propaganda negativa aos mesmos e, até mesmo, por meio de diferentes mídias (e dependendo de sua insatisfação) a outros públicos.

Pergunta 11: A alternativa correta é a opção 3. Esta questão baseia-se em uma frase de James G. Barnes (em sua obra Segredos da Gestão pelo Relacionamento com os Clientes – CRM, p. 27): “a formação de relacionamentos com o cliente leva à retenção, que gera referências e facilita a recuperação”. Por relacionamento entende-se o estabelecimento de um vínculo voluntário e duradouro entre empresa e clientes, gerando benefícios mútuos. Retenção envolve manter os clientes, satisfazendo-os e superando suas expectativas. Referências é o mesmo que propaganda boca a boca, a qual conduz a novos negócios a baixos custos. Recuperação está relacionada com os procedimentos adotados quando ocorrem erros durante um atendimento e gerem insatisfação do cliente.

Pergunta 13: A alternativa incorreta é a opção 2. Nesta questão, a alternativa que não representa uma ameaça ao sucesso das empresas é a 2, ou seja, “padronizar a forma de prestar os serviços, porém prever a possibilidade de personalizações na forma de atendimento a determinados clientes”. O termo “determinados clientes” refere-se a clientes com exigências excepcionais, como um menor prazo de entrega, serviços adicionais ou técnica utilizada para a realização do serviço. As alternativas 1, 3 e 4 representam ameaças aos sucessos das empresas e por isso não devem ser assinaladas. Especialmente sobre a alternativa 4, a qual afirma que “clientes bem informados e, portanto, mais capazes de avaliar a qualidade dos serviços prestados” representa uma ameaça para as empresa, afirmamos que esta tese tem sido defendida por diversos autores (como Regis Mckenna e Alvin Toffler) os quais relatam que a socialização do conhecimento por meio das mídias emergentes (especialmente a internet) tem tornado os clientes mais curiosos, exigentes e críticos, e que estes não mais aceitam qualquer justificativa pelos erros cometidos.

 

Pergunta 15: A alternativa correta é a opção 3. Esta questão aborda a relação entre as práticas de Gestão de Pessoas (recrutamento e seleção, treinamento, salários e benefícios, clima interno, etc.) com a Gestão do Relacionamento com o Cliente, e ressalta a importância dos funcionários (de todos os níveis) no relacionamento com os clientes. Nesta questão, a resposta correta é a alternativa 3. A afirmativa “A” está correta e possui relação com a afirmativa “D”, também correta. Para os clientes, os funcionários representam a empresa (em seu modo de pensar, agir, falar e até se vestir) e, portanto, se não forem adequadamente selecionados e treinados para suas funções, poderão comprometer a imagem da mesma. Como são os gerentes que decidem quem serão os novos contratados, pode-se dizer que é deles a decisão de quem representará a empresa perante os stakeholders, a qual, também é uma decisão de marketing.

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 3

Pergunta 3 - Opção 4

Pergunta 4 – Opção1

Pergunta 5 - Opção 2

Pergunta 6 -  Opção 2

Pergunta 7 -  Opção 4

Pergunta 8 -  Opção 1

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 2

Pergunta 11 -  Opção 3

Pergunta 12 -  Opção 4

Pergunta 13 -  Opção 2

Pergunta 14 -  Opção 1

Pergunta 15 -  Opção 3


 

Elaboradores:

Maria Terezinha Gartner, socióloga, pós-graduada em Recursos Humanos e em Qualidade e Produtividade, Diretora de Atendimento e Desenvolvimento Organizacional do Laboratório Médico Santa Luzia.

Fabiano Mattei, administrador de Empresas, Gerente de Saúde e Segurança no Trabalho do Laboratório Médico Santa Luzia.

 

Referências Bibliográficas

ALBRECHT, Karl. Revolução nos serviços: como as empresas podem revolucionar a maneira de tratar os seus clientes. 5 ed. São Paulo: Pioneira, 1998.

BARNES, James G. Segredos da gestão pelo relacionamento com os clientes – CRM: é tudo uma questão de como você faz com que eles se sintam. Rio de Janeiro: Qualitymark, 2002.

BOGMANN, Itzhak Meir. Marketing de relacionamento: estratégias de fidelização e suas implicações financeiras. São Paulo: Nobel, 2002.

MCKENNA, Regis. Marketing de relacionamento: estratégias bem-sucedidas para a era do cliente. Rio de Janeiro: Campus, 1992.

MENDES, M. E.; GARTNER, M. T.; SUMITA, N. M.; SÁNCHEZ, P. B. Gestão por processos no laboratório clínico: uma abordagem prática. São Paulo: EPR, 2006.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA E MEDICINA LABORATORIAL. Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos. Norma PALC. Versão 2007. Disponível em: <http://www.sbpc.org.br>.

SAMPAIO, Cláudio Hofmann. Os segredos do relacionamento. HSM Management. Disponível em: <http://www.hsm.com.br>.

SWIFT, Ronald. CRM Customer Relationship Management: o revolucionário marketing de relacionamento com o cliente. 2 ed. Rio de Janeiro: Campus, 2001.

EDIÇÃO 211 - GABARITO

     

EXERCÍCIO DIAGNÓSTICO – PANCITOPENIA OU BICITOPENIA A ESCLARECER

Comentários adicionais

O caso clínico apresentado aborda um paciente com diagnóstico de Mieloma Múltiplo.

O hemograma apresentado mostra uma anemia macrocítica e trombocitopenia. A hematoscopia revelou a presença do fenômeno de rouleaux, o que coloca Mieloma Múltiplo (MM) como a principal hipótese diagnóstica. Além de Mieloma Múltiplo, existem outras hipóteses diagnósticas quando o paciente apresenta um quadro de Anemia Macrocítica, que são deficiência de B12 e Mielodisplasia, que também podem cursar com Trombocitopenia.

Na investigação diagnóstica, como MM é o diagnóstico principal, um exame que deve sempre ser pedido é a eletroforese de proteínas, que vai permitir detectar a presença de proteína monoclonal. As outras opções da questão 3 podem fazer parte de um diagnóstico diferencial de anemia, mas não neste caso específico.

Na questão 5, abordamos também um outro exame que é a Imunofixação que permite detectar o tipo de proteína monoclonal produzida (IgG, por exemplo). As outras opções (eletroforese e proteinúria de Bence-Jones) se referem a exames capazes de apontar a presença de proteína monoclonal, mas não o tipo. A dosagem de proteínas séricas é um exame quantitativo, e não qualitativo, isto é, pode mostrar um aumento da quantidade total de proteínas, mas não pode nem mesmo inferir se é monoclonal ou policlonal.

Um dos achados laboratoriais que pode ser encontrado no Mieloma Múltiplo é a Hipercalcemia. A dosagem do cálcio deve ser corrigida em função da albumina sérica. O cálcio no soro é ligado às proteínas, principalmente albumina. Dessa forma, na presença de hipoalbuminemia ou altos níveis de albumina, a concentração de cálcio sérico total pode não refletir corretamente a concentração de cálcio livre (ionizado). Em pacientes com MM com uma para-proteína ligadora de cálcio, há uma elevação do cálcio sérico total sem aumento real do cálcio ionizado (pseudo-hipercalcemia). Em pacientes com hipo ou hiper-albuminemia, a concentração de cálcio deve ser corrigida ou então deve ser solicitada a dosagem de cálcio ionizado.

Cálcio corrigido mg/dL = cálcio sérico + 0.8 x (albumina normal – albumina do paciente).

Em relação aos critérios diagnósticos para MM, deve-se ter: presença de plasmocitose medular (questão 06), proteína monoclonal e lesão de órgão-alvo. As lesões de órgão-alvo (questão 10, opção 1) são descritas como CRAB: Hipercalcemia, insuficiência renal, anemia, lesões ósseas (bone, osso em inglês). Apesar de poderem estar presentes no quadro clínico, não são critérios para mieloma múltiplo: trombocitopenia, hiperuricemia, pancitopenia, hiperviscosidade.

Insuficiência renal e infecções são complicações frequentes no MM (questões 7 e 8) e são decorrentes de hipercalcemia e hiperuricemia & hipogamaglobulinemia e defeito em células T, respectivamente. Dessa forma, a opção 2 da questão 8 é a correta, embora a descrição da opção 3 pode ter gerado dúvidas.

Na questão 9, abordamos um exame recente, ainda não disponível em muitos laboratórios brasileiros, que é o exame Free-Light Chain (cadeias leves livres).

A presença da proteína monoclonal é um critério para Mieloma Múltiplo. Na grande maioria dos casos (97%), o MM vai produzir uma proteína M que será detectada pela eletroforese de proteínas no soro e/ou na urina de 24h. A Imunofixação confirma a presença da proteína M e determina seu tipo. Os plasmócitos malignos podem produzir cadeias pesadas de imunoglobulina e cadeias leves ou somente cadeias leves, sendo em 52% dos casos IgG, 21% IgA, 16% cadeias leves Kappa ou Lambda (Bence-Jones). Em 3% dos casos, não haverá proteína M detectada pela imunofixação nem no soro nem na urina.

O exame de cadeias leves livres (Free Light Chain) pode ser usado para detectar proteína monoclonal nestes casos. Em 60% dos pacientes inicialmente definidos como MM não-secretor, este exame pode ser usado para detectar proteína monoclonal.

As questões 11 em diante não se referem a MM, e sim a outras hipóteses diagnósticas para o caso em questão, levando-se em consideração outros resultados para os exames realizados. Por exemplo, a eletroforese de proteínas (Questão 11) com hipergamaglobulinemia policlonal, o que mostra que a proteína sérica aumentada é policlonal e não monoclonal, diminuindo a probabilidade de Mieloma Múltiplo. Este achado não é específico de nenhuma patologia,podendo ser encontrado em infecções crônicas, hepatopatias, neoplasias, colagenoses, infecção pelo HIV, fazendo da opção 1 a alternativa correta da questão 12.

A hematoscopia (Questão 13) mostra neutrófilos hipossegmentados, que junto com a presença de anemia macrocítica e trombocitopenia do caso em questão levantam a hipótese de Mielodisplasia, cujo diagnóstico é possível com aspirado de medula óssea e biópsia de medula óssea.

A questão 15 se refere isoladamente ao achado de padrão leuco-eritroblástico no sangue periférico (presença de formas mais jovens como mielócitos, metamielócitos e eritroblastos). Este achado pode sugerir a infiltração da medula óssea por tumor metastático (opção 2).

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 2

Pergunta 2 - Opção 3

Pergunta 3 - Opção 1

Pergunta 4 - Opção 4

Pergunta 5 - Opção 2

Pergunta 6 -  Opção 3

Pergunta 7 -  Opção 4

Pergunta 8 -  Opção 2

Pergunta 9 -  Opção 1

Pergunta 10 - Opção 1

Pergunta 11 -  Opção 3

Pergunta 12 -  Opção 1

Pergunta 13 -  Opção 2

Pergunta 14 -  Opção 1

Pergunta 15 -  Opção 2


 

Elaborador:

Irene Biasoli, professora adjunta da Faculdade de Medicina da UFRJ, Rio de Janeiro.

Lúcia Monteiro de Castro, coordenadora médica do setor de Hematologia do Laboratório Sérgio Franco Medicina Diagnóstica, Rio de Janeiro.

 

Referências:

Wintrobe's Clinical Hematology, G. Richard Lee; Thomas C. Bithell; John Foerster; John W. Athens; John N. Lukens. – 9 ed. Lea & Febiger, 1993.

EDIÇÃO 210 - GABARITO

     
EXAMES LABORATORIAIS PARA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

Comentários adicionais

Introdução

Um dos parâmetros mais importantes para avaliação da função renal é o ritmo de filtração glomerular. Na prática diária, a dosagem da ureia e/ou creatinina plasmática são os exames laboratoriais comumente solicitados para avaliação da função renal. No entanto, a medida da filtração glomerular pode ser melhor estudada pelos métodos que avaliam a depuração de uma determinada substância. Do ponto de vista prático, a medida da filtração glomerular, habitualmente, é avaliada pela depuração da creatinina endógena. A vantagem do uso da creatinina deve-se ao fato de ser um produto do catabolismo da creatina muscular e portanto, não necessitar de infusão venosa.

Ureia - É um produto intermediário do metabolismo protéico, e mais de 90% são excretados por filtração glomerular. É livremente filtrada e não secretada pelas células tubulares, mas 40 a 70% da quantidade filtrada é reabsorvida nos túbulos. Assim, a dosagem da ureia subestima a taxa de filtração glomerular. O nível plasmático de ureia varia dependendo da dieta, da função hepática e de várias outras doenças.

Creatinina - Origina-se do metabolismo da creatina no tecido muscular. A produção é relativamente constante no indivíduo normal, e sua concentração no sangue depende da massa muscular, sexo e idade. É pouco influenciada pela dieta.

A creatinina é excretada pela urina, posteriormente a filtração renal, sendo que apenas uma pequena quantidade é secretada e praticamente não é reabsorvida. A concentração plasmática de creatinina e a taxa de filtração glomerular não é linear, sendo que o nível de creatinina praticamente não sofre modificações às discretas alterações da capacidade de filtração.

Os métodos atualmente disponíveis para a dosagem da creatinina incluem os não enzimáticos e os enzimáticos. Os métodos não enzimáticos são baseados na reação da creatinina com o ácido pícrico em meio alcalino (reação de Jaffé). O método de Jaffé pode sofrer interferência positiva, in vitro, de cefalosporinas e corpos cetônicos e negativa da bilirrubina. Já os métodos enzimáticos sofrem interferência, in vitro, de N-acetilcisteína e dipirona.

Avaliação laboratorial da filtração glomerular

Uma substância passível de ser utilizada para a avaliação da filtração glomerular necessitaria possuir as seguintes características: manter nível plasmático constante, ser livremente filtrada e não ser adicionada nem retirada do filtrado por secreção ou reabsorção tubular. A substância necessita ter estabilidade química e seja passível de ser dosada por metodologia prática e confiável.

O cálculo da depuração é realizado pela fórmula UV/P, sendo:

U = concentração urinária da substância utilizada;

V = volume urinário por unidade de tempo;

P = concentração plasmática da substância utilizada.

Na fórmula UV/P, as concentrações plasmática e urinária da creatinina devem ser expressas nas mesmas unidades. O laboratório deve medir o volume urinário com a máxima exatidão em relação ao período de coleta. Habitualmente, para fins de comparação o cálculo da depuração da creatinina é normalizado, utilizando-se o valor da superfície corpórea de 1,73m2.

A aplicação de fórmulas para avaliação da filtração glomerular são muito úteis na prática clínica, pois permitem uma boa estimativa e dispensam a coleta de urina. As fórmulas permitem uma boa estimativa da filtração glomerular, sendo que são considerados para fins de cálculo, o gênero, a idade e o peso corporal do indivíduo. Uma fórmula recomendada para estimativa da filtração glomerular é a de Cockcroft-Gault. Uma outra fórmula foi desenvolvida a partir do estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study Group) e utiliza no cálculo da estimativa da filtração glomerular além do gênero e da idade, a definição da etnia.

Cistatina C - A cistatina C tem peso molecular de 13.359 daltons, pertencente a uma família de inibidores de proteases e está presente em todas as células nucleadas do organismo. Seu nível plasmático parece não sofrer variações por causas extrarrenais e seu ritmo de síntese é razoavelmente constante. É eliminada do plasma por filtração glomerular. Seu nível sérico não difere de forma expressiva entre crianças, mulheres e homens adultos; por isso tem sido indicada como um possível substituto para a creatinina como marcador da filtração glomerular. A sua concentração não é dependente da idade e não sofre modificações com a dieta ou presença de inflamação. Os níveis plasmáticos de cistatina C correlacionam-se melhor com a taxa de filtração glomerular do que a concentração da creatinina sérica e a depuração da creatinina. Na insuficiência renal incipiente e em indivíduos idosos, com creatinina aparentemente normal, cistatina C parece ser o melhor marcador de disfunção renal.

Proteinúria - A proteinúria corresponde a excreção de proteínas na urina, sendo um importante parâmetro na avaliação da função renal pois é um indicador importante de lesão renal. Do ponto de vista fisiopatológico são três os mecanismos básicos que podem induzir o aparecimento da proteinúria:

·         Aumento da permeabilidade glomerular;

·         Diminuição da reabsorção tubular;

·         Presença de proteínas anômalas na circulação.

Proteinúria postural: Corresponde a excreção de proteína na urina quando o indivíduo permanece em posição ereta.

Proteinúria de Bence Jones: Corresponde a excreção de cadeias leves livres de imunoglobulinas kappa ou lambda na urina.

Microalbuminúria: É definida pela excreção de albumina entre 20 e 200µg/minuto ou 30 a 300mg/24horas.

Proteinúria glomerular: Resulta do aumento da permeabilidade glomerular, sendo a albumina a proteína excretada em maior quantidade.

Proteinúria tubular: Corresponde a excreção urinária de proteínas de baixo peso molecular os quais não são reabsorvidas pelas células tubulares. Exemplos: proteína carreadora do retinol (RBP), beta-2-microglobulinas, entre outras.

Distúrbios no metabolismo do bicarbonato, ácido úrico e lípides na doença renal crônica

Bicarbonato - Na fase inicial da doença renal crônica, a excreção de elementos ácidos é mantida por aumento da excreção de amônia por néfron. A queda gradual da filtração glomerular resulta na menor excreção de amônia e consequente acúmulo de ácidos. As principais características clínicas da acidose metabólica na doença renal crônica são:

·         Redução do bicarbonato plasmático;

·         Acidose geralmente leve a moderada;

Ânion gap usualmente elevado.

Ácido úrico - O ácido úrico resulta do metabolismo das purinas. A produção diária do ácido úrico é cerca de 700mg/dia, sendo eliminados 30% através de uricólise intestinal e os restantes 70% pelos rins através de filtração glomerular e processos de reabsorção e secreção tubulares no túbulo proximal. A hiperuricemia que ocorre na doença renal crônica decorre essencialmente da redução na filtração glomerular e costuma ser assintomática.

Lípides - A doença renal crônica induz alteração no metabolismo das lipoproteínas. Observa-se elevação no nível de triglicérides e redução do HDL-colesterol. Os níveis de LDL-colesterol podem estar normais, mas o seu conteúdo de triglicérides encontra-se elevado. Os níveis de VLDL e o IDL-colesterol também encontram-se elevados.

 

Questão 1: A creatinina é o produto final da degradação da creatina, que por sua vez, é a forma de reserva energética do músculo e outros tecidos, por atuar como aceptora de fosfato, formando fosfocreatina.

A sua concentração plasmática é relacionada à massa muscular e, portanto, dependente do sexo e da idade.

A relação entre a concentração plasmática de creatinina e a taxa de filtração glomerular não é linear, sendo que a creatinina é relativamente insensível às pequenas alterações da capacidade de filtração.

Questão 3: A dosagem de creatinina pelo método de Jaffé pode sofrer interferência de algumas substâncias:

Cefalosfoporinas: elevam o valor da creatinina.

Corpos cetônicos: elevam o valor da creatinina.

Bilirrubinas: diminuem o valor da creatinina.

A dipirona apresenta maior interferência na metodologia enzimática, baseada na ação da enzima creatina quinase, podendo induzir resultados falsamente baixos.

Questão 4: A dipirona é um interferente na metodologia enzimática para dosagem da creatinina, podendo induzir resultados falsamente baixos.

Questão 5: A ureia é livremente filtrada e não secretada pelas células tubulares, mas 40 a 70% da quantidade filtrada é reabsorvida nos túbulos e retorna para a corrente sanguínea. Assim, a dosagem da ureia subestima a taxa de filtração glomerular.

Questão 6: Os seguintes fatores elevam o nível plasmático de ureia: dieta rica em proteínas, insuficiência hepática e disfunção renal. O metabolismo do carboidrato relaciona-se com os níveis glicêmicos.

Questão 8: O uso de equações desenvolvidas para a estimativa da filtração glomerular (Cockroft-Gault, MDRD, entre outros) oferecem resultados comparáveis a medida da depuração renal da creatinina, com a vantagem de dispensar a coleta de urina. A fórmula do MDRD tem uma versão completa e uma versão simplificada, que possibilita o seu uso na prática. A equação permite o ajuste de acordo com a área de superfície corporal e sua versão simplificada necessita apenas de dados relacionados a idade, sexo e raça, além da creatinina sérica. Calculadores estão também disponíveis na internet.

Questão 12: As proteínas de baixo peso molecular (com menos de 40kDa) são filtradas nos capilares glomerulares. As mais conhecidas são a beta-2-microglobulina, a lisozima, as cadeias leves de imunoglobulinas e a RBP (21kDa). Em condições normais, tais proteínas são reabsorvidas pelas células tubulares. No entanto, disfunções dessas células promovem o aumento da excreção de proteínas de baixo peso molecular pela urina.

Questão 13: As principais características clínicas da acidose metabólica da doença renal crônica são:

- redução do bicarbonato plasmático com filtração glomerular abaixo de 30mL/min;

- acidose geralmente leve a moderada com bicarbonato entre 12 e 22mEq/L;

- ânion gap usualmente elevado.

Questão 14: O ácido úrico é o produto final do metabolismo das purinas. Estas resultam do catabolismo de ácidos nucleicos e síntese de novo e, em menor magnitude, de forma exógena, decorrente da ingestão na dieta. A produção diária do ácido úrico é cerca de 700mg/dia, sendo eliminados 30% por meio de uricólise intestinal e os restantes 70% pelos rins, por meio de filtração glomerular e processos de reabsorção e secreção tubulares no túbulo proximal. A hiperuricemia que ocorre na doença renal crônica ocorre essencialmente da redução na filtração glomerular e costuma ser assintomática.

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 4

Pergunta 3 - Opção 1

Pergunta 4 - Opção 3

Pergunta 5 - Opção 4

Pergunta 6 -  Opção 4

Pergunta 7 -  Opção 2

Pergunta 8 -  Opção 1

Pergunta 9 -  Opção 2

Pergunta 10 - Opção 1

Pergunta 11 -  Opção 4

Pergunta 12 -  Opção 3

Pergunta 13 -  Opção 4

Pergunta 14 -  Opção 3

Pergunta 15 -  Opção 2


 

 


Nairo M. Sumita. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Diretor do Serviço de Bioquímica Clínica da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP. Assessor Médico em Bioquímica Clínica do Fleury Medicina e Saúde. Consultor Científico do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC). Membro do “specimencare.com” Global Editorial Board. Diretor Científico da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial – biênio 2010-2011.

Referências Bibliográficas

ANDRIOLO, A.; BISMARCK, Z. F. Rins e Vias Urinárias. In: Andriolo A. (org.). Guias de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP-EPM. Medicina Laboratorial. 2. ed. São Paulo, Manole, 2008, p.243-266.

GONÇALVES, L. F. S.; VERONESE, F. Manuseio do bicarbonato, ácido úrico e lípides. J Bras Nefrol. 2009, 31 (Supl 1):49-58. Disponível em: http://www.sbn.org.br/?jbnEducacional2

KIRSZTAJN, G. M. Avaliação da Função Renal. J Bras Nefrol. 2009, 31 (Supl 1):14-20. Disponível em: http://www.sbn.org.br/?jbnEducacional2     

EDIÇÃO 209 - GABARITO

     



TESTES DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS

Texto Introdutório

Os testes de sensibilidade aos antimicrobianos tem um maior impacto potencial no manejo de pacientes com infecções graves. Ao longo dos últimos cinco anos temos observado um aumento progressivo da complexidade dos testes de sensibilidade, seja por detecção de limitações do método de Kirby-Bauer, seja pela identificação de novos mecanismos de resistência.

O exemplo mais recente de limitação na detecção da resistência é a vancomicina ao testar Staphylococcus spp. Alguns estudos demonstraram a limitação do método da disco-difusão para detecção de isolados com sensibilidade intermediária à vancomicina (1). O principal fator parece ser o tamanho da molécula de vancomicina, que limita sua difusão em ágar. A detecção de Staphylococcus aureus com resistência intermediária (VISA ou GISA) ou resistência heterogênea à vancomicina (hVISA) tem sido realizada por métodos fenotípicos, pois não há um determinante genético único responsável. O mecanismo de resistência principal parece ser o espessamento da parede celular, aumentando o número de terminais alanina disponíveis para ligação da vancomicina e permitindo que a síntese da parede ocorra mesmo na presença do antimicrobiano (2). Já os Staphylococcus aureus resistentes a níveis elevados de vancomicina (VRSA) possuem o gene vanA e são detectados pelo método de Kirby-Bauer, mas há poucos relatos na literatura mundial e ainda não há relatos no Brasil. A determinação da concentração inibitória mínima (CIM), seja por Etest ou microdiluição, é essencial para avaliar a adequação do uso da vancomicina no tratamento das infecções por S. aureus e demais espécies de Gram-positivos. Segundo o consenso da Infectious Diseases Society of America (3) (um texto em Português sobre a diretriz está disponível no endereço eletrônico http://www.ablbrasil.com.br/pdf/hospitalInFoco/ano1/03.pdf) a vancomicina só deve ser utilizada no tratamento das infecções por S. aureus caso a CIM seja ≤ 1 μg/mL. Este ponto de corte para sensibilidade contrasta com aquele preconizado pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) para esta espécie no documento M100-S20: ≤ 2 μg/mL. Qual o papel do laboratσrio de microbiologia clínica diante dessa discrepância? Incluir no resultado uma observação sobre a sua existência, caso a CIM seja 1,5 ou 2,0 μg/mL, de modo a alertar o clínico quanto à necessidade do uso de antimicrobianos alternativos. 

Se a CIM é importante para definir se a vancomicina pode ser utilizada ou não no tratamento, a determinação do nível sérico mínimo (imediatamente antes da próxima dose) de vancomicina é essencial no ajuste da dose administrada. Por ter ação predominantemente tempo-dependente, a variável mais adequada e simples para o ajuste da dose é a concentração sérica mínima. A concentração sérica mínima não deve ser inferior a 10 μg/mL e nas infecções mais graves deve ser de 15 a 20 μg/mL.

Um tema polêmico ainda sem definição é a mudança nos pontos de corte para cefalosporinas propostos pelo CLSI eliminando a necessidade do uso do teste para detecção de betalactamases de espectro ampliado (ESBL) para interpretação dos resultados dos testes de sensibilidade de cefalosporinas e monobactâmicos. O documento M100-S20 alterou critérios interpretativos para ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima, aztreonam, mas não para cefepima (Tabela1). Esses pontos de corte estavam aprovados desde 2005, mas não haviam sido publicados.



Tabela 1 - Critérios interpretativos para cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefepime e aztreonam segundo os documentos M100-S19 e M100-S20 do CLSI (valores em µg/mL).

Contrastando com os pontos de corte preconizados pelo CLSI, aquele preconizado para cefepima e ceftazidima pelo European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST), utilizando a mesma metodologia, é de 1 µg/mL. O que fazer no laboratório clínico se os sistemas de automação ainda não estão configurados segundo o novo documento? Quais são os pontos de corte adequados? Por um lado necessitamos reduzir o uso de carbapenêmicos, mas por outro não temos evidências clínicas consistentes de sucesso terapêutico para os diferentes regimes e CIMs de cefepima. Os estudos, em sua maioria absoluta são de simulações estatísticas. Parece bem mais sensato a proposta européia, interpretando CIMs de 2 a 4 µg/mL como intermediárias e 8 µg/mL como resistente, enquanto não há novas evidências clínicas.

Outro grande desafio é a detecção de carbapenemases em enterobactérias, de modo a permitir que os serviços de controle de infecções relacionadas aos cuidados com a saúde consigam limitar a disseminação desse mecanismo de resistência. No dia 29/06/2010 foi publicada uma atualização do documento M100-S20, designada M100-S20-U. Esta atualização determina novos pontos de corte para carbapenêmicos (Tabelas 2 e 3), e desde que sejam implementados, o teste de Hodge modificado passa a ter finalidade apenas epidemiológica. A recomendação anterior do CLSI era utilizar os discos de ertapenem e/ou meropenem ou CIMs como triagem, visando detectar isolados que seriam classificados como sensíveis pelos critérios interpretativos anteriores. É importante lembrar que o teste de Hodge tem sensibilidade e especificidade de cerca de 90% e pode ser falsamente positivo quando o isolado testado for hiperprodutor de CTX-M e houver simultaneamente deficiência na expressão de OmpK35 e/ou OmpK36 (4). A informação mais importante é a CIM, pois pode haver eficácia terapêutica, mesmo na presença do mecanismo de resistência. Os novos pontos de corte do CLSI também diferem daqueles preconizados pelo EUCAST.

Opcionalmente, para fins epidemiológicos, pode ser testada a presença de KPCs em função de sua inibição pelo ácido borônico (5). Os discos podem ser preparados no dia do uso adicionando 20 µL de solução de ácido borônico (120 mg de ácido borônico + 3 mL de DMSO + 3 mL de água grau reagente) aos discos de imipenem e meropenem. Devem ser testados simultaneamente discos com e sem ácido borônico. Uma diferença de 5 mm ou mais é indicativa da presença de KPC.

A presença de metalobetalactamases (MBL) também pode causar resistência a carbapenêmicos, e sua detecção em enterobactérias pode ser feita com a adição de solução de EDTA ao disco de imipenem (6). Uma diferença de 5 mm ou mais é indicativa de presença de MBL.

Todos os testes fenotípicos descritos visam agilizar medidas de controle de infecção, mas a caracterização precisa do determinante da resistência aos carbapenêmicos deve ser realizada por PCR e sequenciamento de DNA.



As sociedades científicas do Brasil e a ANVISA precisam discutir as evidências disponíveis e opinar, de modo a gerar diretrizes nacionais sobre o assunto. No II Simpósio Internacional de Microbiologia Clínica, que ocorrerá em Florianópolis no período de 29/09/2010 a 02/10/2010 (www.sbmicrobiologia.org.br), estarão presentes Karen Bush, membro efetivo do subcomitê de Testes de Sensibilidade Antimicrobiana do CLSI e maior autoridade mundial em betalactamases, e Rafael Cantón, membro efetivo do EUCAST. O evento será uma oportunidade única para a discussão das evidências científicas e dos diferentes pontos de vista, permitindo que haja um consenso para o Brasil.

Comentários Adicionais

Conforme observação do elaborador, algumas questões apresentaram índice de acerto abaixo do esperado por falta de consulta ao texto introdutório do questionário.

Pergunta 1: No gráfico nota-se claramente que após a troca do lote de ágar Mueler-Hinton (MH) houve aumento dos halos de inibição e um valor acima do limite máximo aceitável. A concentração de valores próximos ao limite máximo indica vício. As principais variáveis que interferem nos halos de inibição, se não houve troca de lote de disco, são: espessura do ágar, pH e concentração de cálcio e magnésio. Os halos de inibição apresentam-se maiores em caso de espessura média do MH inferior a 4 mm, pH acima de 7,4 (Tabela 1) e baixas concentrações de cálcio normal e/ou magnésio (Tabela 2).

  

A concentração de cálcio no meio deve ser de 20 a 25 mg/L, enquanto a de magnésio deve ser de 10 a 12.5 mg/L. Os valores dos halos de inibição das cepas de controle de qualidade devem apresentar-se dispersos em torno da média e não agrupados próximo a um dos limites do intervalo. O registro dos resultados no formato apresentado abaixo facilita a análise dos dados cumulativos. Como foi solicitado indicar a resposta incorreta, a única opção adequada é a 1, pois há um problema com o novo lote de MH.

Pergunta 2: A sensibilidade da cepa Enterococcus faecalis ATCC 29212 é utilizada para verificar a adequação do conteúdo de timidina no meio, e não pH. Lotes com concentração elevada de timidina causam diminuição dos halos de inibição para as sulfas.

Pergunta 3: A utilização da Escherichia coli ATCC 35218 é mandatória em laboratórios de Microbiologia Clínica. Esta cepa possui um plasmídio que codifica uma beta-lactamase que confere resistência à ampicilina, ticarcilina e piperacilina, mas é inibida pelo clavulanato, tazobactam e sulbactam. A cepa E. coli ATCC 25922 não é suficiente para avaliar os discos contendo inibidores de beta-lactamases, pois é sensível à ampicilina, piperacilina e ticarcilina, mesmo que os inibidores estejam degradados. A não utilização da cepa E. coli ATCC 35218 na rotina de controle de qualidade é uma não-conformidade grave.

Pergunta 4: As respostas 3 e 4 são antagônicas; portanto apenas uma delas poderia ser a resposta correta. Como há formação de um menisco, a aferição da espessura deve ser realizada no centro da placa após corte transversal. A espessura de 4,0 mm na borda, local onde não são aplicados discos de sensibilidade, corresponde a uma espessura de cerca de 2,5 mm no centro da placa. A resposta adequada é a 4.

Pergunta 5: Nos experimentos sumarizados no gráfico ao lado, cada uma das cepas foi analisada por microdiluição e por disco-difusão. Por exemplo, o número 11, no quadrado vermelho, indica que 11 cepas tem concentração inibitória mínima de 4 µg/mL e diâmetro do halo de inibição de 17 mm; portanto intermediárias por microdiluição e sensíveis por disco-difusão. Um outro exemplo, o número 5, no quadrado verde, indica que 5 cepas tem concentração inibitória mínima de 8 µg/mL e diâmetro do halo de inibição de 17 mm; portanto intermediárias por microdiluição e sensíveis por disco-difusão. A única resposta correta é a 2.



Pergunta 7: Vide texto introdutório do questionário.

Pergunta 8: Não há critérios interpretativos ou discos de daptomicina disponíveis no mercado mundial desde 2005. Laura Jevitt e colaboradores demonstraram que a disco-difusão não permite a diferenciação entre os isolados intermediários e aqueles sensíveis à daptomicina. Outro fator limitante nos testes de sensibilidade à daptomicina é a necessidade de concentrações fisiológicas de cálcio para a ação antimicrobiana, o que torna necessário o ajuste da concentração desse cátion no caldo MH para 50 µg/mL. Os sistemas automatizados já estão adaptados para essa necessidade e podem ser utilizados para a avaliação da sensibilidade à daptomicina, por microdiluição. Outra opção é o Etest® que já vem suplementado com cálcio permitindo a realização do teste com o ágar MH normal.

Para mais informações, consulte: Laura A. Jevitt, Grace M. Thorne, Maria M. Traczewski, Ronald N. Jones, John E. McGowan, Jr., Fred C. Tenover, and Steven D. Brown. J Clin Microbiol. 2006 September; 44(9): 3098–3104. Multicenter Evaluation of the Etest and Disk Diffusion Methods for Differentiating Daptomycin-Susceptible from Non-Daptomycin-Susceptible Staphylococcus aureus Isolates.



Pergunta 9: Para esta questão não havia necessidade de conhecimento dos diâmetros dos halos para responder a pergunta, pois conforme texto introdutório, a resposta correta é a única que contém ertapenem e meropenem.

Pergunta 10: Conforme texto introdutório, isolados intermediários para ertapenem não são necessariamente resistentes a imipenem e/ou meropenem. A importância da determinação da CIM está no fato de que os carbapenêmicos podem ser eficazes, mesmo na presença de carbapenemases, quando as CIMs estão dentro dos limites atingíveis com doses normais ou elevadas.

Pergunta 12: As respostas 1 e 4 são antagônicas; portanto uma delas é incorreta. Observando-se o gráfico a seguir, podemos concluir que a resposta adequada é a 4, pois seu conteúdo é incorreto, conforme demonstrado no gráfico ao lado.

Pergunta 13: Vide texto introdutório do questionário.

Pergunta 15: O número máximo de discos que devem ser aplicados em uma placa 15 x 90 mm é cinco. A aplicação de um maior número de discos pode causar distorção dos halos de inibição por sinergismo ou antagonismo, impedindo ou dificultando a aferição dos seus diâmetros. Para mais informações, consulte: M2-A10 do CLSI. 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 1

Pergunta 2 - Opção 2

Pergunta 3 - Opção 4

Pergunta 4 - Opção 3

Pergunta 5 - Opção 2

Pergunta 6 -  Opção 1

Pergunta 7 -  Opção 2

Pergunta 8 -  Opção 1

Pergunta 9 -  Opção 2

Pergunta 10 - Opção 1

Pergunta 11 -  Opção 4

Pergunta 12 -  Opção 4

Pergunta 13 -  Opção 1

Pergunta 14 -  Opção 3

Pergunta 15 -  Opção 1


 

Elaborador:

Jorge Luiz Mello Sampaio. Médico Patologista Clínico – Professor de Microbiologia Clínica da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo.

Referências Bibliográficas

Swenson JM, Anderson KF, Lonsway DR, Thompson A, McAllister SK, Limbago BM, et al. Accuracy of commercial and reference susceptibility testing methods for detecting vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol. 2009 Jul;47(7):2013-7.

Lowy FD. Antimicrobial resistance: the example of Staphylococcus aureus. J Clin Invest. 2003 May;111(9):1265-73.

Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotscahfer JC, Moellering RC, Craig WA, Billeter M, et al. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis. 2009 Aug 1;49(3):325-7.

Carvalhaes CG, Picao RC, Nicoletti AG, Xavier DE, Gales AC. Cloverleaf test (modified Hodge test) for detecting carbapenemase production in Klebsiella pneumoniae: be aware of false positive results. J Antimicrob Chemother. 2010 Feb;65(2):249-51.

Tsakris A, Kristo I, Poulou A, Themeli-Digalaki K, Ikonomidis A, Petropoulou D, et al. Evaluation of boronic acid disk tests for differentiating KPC-possessing Klebsiella pneumoniae isolates in the clinical laboratory. J Clin Microbiol. 2009 Feb;47(2):362-7.

Picao RC, Andrade SS, Nicoletti AG, Campana EH, Moraes GC, Mendes RE, et al. Metallo-beta-lactamase detection: comparative evaluation of double-disk synergy versus combined disk tests for IMP-, GIM-, SIM-, SPM-, or VIM-producing isolates. J Clin Microbiol. 2008 Jun;46(6):2028-37.

Roos JF, Bulitta J, Lipman J, Kirkpatrick CM. Pharmacokinetic-pharmacodynamic rationale for cefepime dosing regimens in intensive care units. J Antimicrob Chemother. 2006 Nov;58(5):987-93.



EDIÇÃO 208 - GABARITO

     



ORIENTAÇÕES PARA COLETAS DIVERSAS

Comentários Adicionais

Pergunta 1: A alternativa correta é a opção 1: Para o exame de Urina I, o paciente deve coletar a primeira urina da manhã, desprezando o primeiro jato, que se encontra na uretra, exames com contraste radiológico atrapalham esta coleta, devendo o laboratório sugerir algum tempo para que o contraste seja eliminado.

Pergunta 2: A alternativa correta é a opção 4: Na coleta da medula óssea para a pesquisa de formas amastigotas de leismania, não há restrição de horário e não há necessidade de jejum, da amostra do aspirado de medula óssea deverão ser feitas lâminas e corá-las, com o corante de Leishman ou Giensa e também a realização da cultura em meio NNN.

Pergunta 3: A alternativa correta é a opção 2: A abstinência sexual não pode ser inferior a 1 dia ou superior a 10 dias, para que haja um resultado adequado no número e mobilidade dos espermatozóides, no exame de espermograma.

Pergunta 6: A alternativa correta é a opção 4: O exame realizado em líquido sinovial torna-se inadequado quando é coletado sem anticoagulante, podendo formar grumos, tornando a pesquisa de cristais ou de células prejudicada pela formação destes grumos. A fixação em álcool pode ser adequada para a coloração de hematoxilina-eosina.

Pergunta 9: A alternativa correta é a opção 2: Nas amostras diarréicas de fezes, as formas parasitárias mais frequentemente encontradas são as trofozoíticas dos protozoários, pelo fato do trânsito intestinal aumentado não permitir de forma adequada o encistamento, sendo os trofozoítas eliminados nas fezes. As formas císticas são mais raramente encontradas nestas situações.

Pergunta 10: A alternativa correta é a opção 1: Pelo CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute), devem ser coletados de 2 a 3 pares de hemocultura por episódio. Site interessante para consulta: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/clsi.asp

Pergunta 11: A alternativa correta é a opção 2: O volume adequado para a realização da hemocultura em adultos é de 20 a 30mL, para que se tenha uma melhor recuperação dos patógenos. Volumes menores podem ser coletados em situações não favoráveis de acesso venoso ou em pacientes terminais.

Pergunta 12: A alternativa incorreta é a opção 2: A questão diz que a gasometria arterial NÃO deve ter: seringa heparinizada - está errada, a seringa deve estar heparinizada, senão o sangue coagula; presença de bolhas - está correta, isto interfere no exame, dando resultados alterados; volume de sangue maior que 1mL está errada, o volume deve ser de 1mL; sangue arterial e sim venoso - está errada, o sangue não deve ser o venoso e sim o arterial para a gaso arterial.

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 1

Pergunta 2 - Opção 4

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 1

Pergunta 5 - Opção 2

Pergunta 6 - Opção 4

Pergunta 7 - Opção 1

Pergunta 8 - Opção 4

Pergunta 9 - Opção 2

Pergunta 10 - Opção 1

Pergunta 11 - Opção 2

Pergunta 12 - Opção 2

Pergunta 13 - Opção 3

Pergunta 14 - Opção 4

Pergunta 15 - Opção 3


 

Elaboradora

Vera L. P. Castilho. Médica Patologista Clínica, Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Médica – Chefe do Laboratório de Parasitologia Clínica da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP, Médica Assistente do Laboratório Central da Santa Casa de São Paulo, responsável pelo Controle de Qualidade.

Referências Bibliográficas

Recomendações da Sociedade Brasileira de patologia Clinica / Medicina laboratorial para coleta de sangue venoso. 2ªed. Vários autores.

Clinical and Laboratory Standards Institute. (CLSI/NCCLS). Procedures for the Handling and Processing of Blood Specimens;Approved Guideline – third edition. CLSI/NCCLS document H18-A2 Vol.19 Nº21. Wayne, PA USA:NCCLS, 2004.

Garcia, LS. Diagnostic Medical Parasitology. 4th ed. Washington DC.:ASM Press.2004.

Clinical and Laboratory Standards Institute. CLSI/NCCLS Principles and Procedures for Blood Cultures;Approved Guideline. CLSI/NCCLS document M47-A Vol.27 Nº17(Replaces M47-P Vol.26 Nº31). Wayne, PA USA:NCCLS, 2007.

McPherson RA and Pincus,M.R.Henry´s, Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Saunders Elsevier 21st ed 2007.

EDIÇÃO 207 - GABARITO

     



IMUNIDADE NATURAL

Comentários Adicionais

Questão 1: A alternativa correta é a opção 3 - A imunidade natural não é uma resposta específica e diferenciada para diferentes antígenos, não envolve necessariamente a participação de linfócitos e como qualquer resposta imune, baseia-se na discriminação do próprio e do não-próprio.

Questão 2: A alternativa correta é a opção 1 - Como respondido pela maioria dos participantes, as células NK são células efetoras da imunidade natural, as outras células são efetoras da imunidade adquirida.

Questão 3: A alternativa incorreta é a opção 2 - Os receptores de linfócitos T CD4 e CD8 são moléculas envolvidas com a imunidade adquirida, tendo papel fundamental para o reconhecimento de antígenos de forma específica.

Questão 5: A alternativa correta é a opção 2 - Apenas a alternativa 2 se refere à imunidade natural, os outros mecanismos são típicos da imunidade adquirida.

Questão 6: A alternativa incorreta é a opção 4 - A alternativa 4 está errada, pois as células B1 reconhecem antígenos bacterianos presentes em diversas espécies bacterianas, o que e é fundamental para a resposta imune natural, em um processo que guarda certa semelhança com a resposta imune adquirida, mas que ocorre pelo reconhecimento de sítios antigênicos presentes em um grande número de diferentes espécies (como colocado na alternativa 3).

Questão 7: A alternativa incorreta é a opção 1 - As funções efetoras dos fagócitos são essenciais para a imunidade adquirida, pois o processamento dos antígenos pelas células apresentadoras de antígenos é essencial para o início desta. As alternativas tratam das funções dos fagócitos, que participam tanto da resposta imune inata como da adquirida.

Questão 9: A alternativa incorreta é a opção 4 - ROS, NO e enzimas lisossomais não são capazes de distinguir o próprio do não-próprio e são altamente lesivos para os tecidos quando liberados no ambiente extracelular.

Questão 10: A alternativa incorreta é a opção 2 - As células NK não necessitam de serem ativadas, elas são naturalmente capazes de realizarem citólise, por isso são típicas da resposta imune inata.

Questão 11: A alternativa correta é a opção 3 - A interação entre TCR e os ligantes dos diferentes genes HLA é o passo inicial do reconhecimento antigênico na resposta imune adquirida e envolve linfócitos T.

Questão 12: A alternativa incorreta é a opção 3 - A infecção das células por alguns vírus pode levar a uma diminuição da expressão das moléculas de MHC classe I, levando a uma diminuição do reconhecimento destas células por celular NK, por conta dos receptores inibidores, propiciando o favorecimento da expansão destas infecções virais.

Questão 13: A alternativa incorreta é a opção 3 - Como respondido pela maior parte dos grupos, as células NK desempenham papel importante de defesa contra microrganismos intracelulares e podem destruir células infectadas antes que os linfócitos T citotóxicos se tornem completamente ativos, o que é característico da resposta imune inata.

Questão 14: A alternativa correta é a opção 1 - Proteínas complexadas ao grupo Heme, albumina e hormônios tireoidianos não participam de processos imunes.

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 1

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 1

Pergunta 5 - Opção 2

Pergunta 6 -  Opção 4

Pergunta 7 -  Opção 1

Pergunta 8 -  Opção 2

Pergunta 9 -  Opção 4

Pergunta 10 - Opção 2

Pergunta 11 -  Opção 3

Pergunta 12 -  Opção 3

Pergunta 13 -  Opção 3

Pergunta 14 -  Opção 1

Pergunta 15 -  Opção 1


 

 

Elaborador:  João Renato Rebello Pinho. Médico Patologista Clínico, Doutor em Bioquímica, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Hospital Israelita Albert Einstein.

Referências Bibliográficas

ABKUL, K.; ABBAS, A.K.; LICHTMAN, A.H. Imunologia celular e molecular. 6ª ed., Rio de Janeiro, Elsevier, 2008.

JANEWAY, C.A.; TRAVERS, P.; WALPORT, M.; SHLOMCHIK, M.J. Imunobiologia: o sistema imune na saúde e na doença. 6ª ed. Porto Alegre, ARTMED, 2006.

ROITT, I.M.; BROSTOFF, J.; MALE, D.K. Imunologia. 6ª. ed., São Paulo, Manole, 2002.

EDIÇÃO 206 - GABARITO

     



INDICADORES EM LABORATÓRIOS CLÍNICOS

 

Comentários Adicionais

 

Pergunta 1: Segundo Bittar, no artigo “Indicadores de qualidade e quantidade em saúde” (parte I), os indicadores podem ser medidas diretas ou indiretas, quantitativas ou qualitativas de um determinado meio ambiente, estrutura ou resultado dos processos. O seu levantamento permite o melhor conhecimento e a implantação de melhorias no processo.

 

Pergunta 2: Ainda no artigo de Bittar, os atributos necessários para os indicadores são:

·         Validade – o grau no qual o indicador cumpre o propósito de identificação de situações nas quais as qualidades dos cuidados devem ser melhoradas.

·         Sensibilidade – o grau no qual o indicador é capaz de identificar todos os casos de cuidados nos quais existem problemas na atual qualidade dos cuidados.

·         Especificidade – o grau no qual o indicador é capaz de identificar somente aqueles casos nos quais existem problemas na qualidade atual dos cuidados.

·         Simplicidade – quanto mais simples de buscar, calcular e analisar, maiores são as chances e oportunidades de utilização.

·         Objetividade – todo indicador deve ter um objetivo claro, aumentando a fidedignidade do que se busca.

·         Baixo custo – indicadores cujo valor financeiro é alto inviabilizam sua utilização rotineira, sendo deixados de lado.

 

Pergunta 3: A definição da meta para o indicador é muito subjetiva, variando consideravelmente de serviço para serviço, porém a utilização de dados de outro laboratório é a menos recomendada de todas as alternativas, já que podem expressar resultados de outro processo de execução e levantamento do indicador.

 

Pergunta 4: Na metodologia Seis Sigma, quanto maior o nível sigma, menor o número de defeitos apresentados no processo, conforme tabela abaixo:

 

 

 

Pergunta 6: Conforme o livro “Gestão por Processos no Laboratório Clínico”, temos alguns exemplos de indicadores de desempenho da produção laboratorial:

·         Número de pacientes atendidos por dia.

·         Número de exames efetuados por paciente por dia.

·         Volume total de produção.

·         Número de exames produzidos por hora.

·         Discriminação da produção por analito.

·         Número de repetições por número de testes realizados.

·         Quantidade de material consumido e/ou desperdiçado.

·         Número de horas trabalhadas por colaborador.

·         Coeficientes de variação atingidos por tipo de analito.

·         Percentual de adequação por analito nos ensaios de proficiência.

 

Pergunta 7: Dentre os indicadores citados, o coeficiente de variação analítica corresponde a um indicador de desempenho da produção e não de gestão de equipamentos, apesar de que a gestão de equipamentos adequada propicia a diminuição dos coeficientes de variação analítica.

 

Pergunta 8: Conforme o livro “Gestão por Processos no Laboratório Clínico”, segue alguns exemplos de indicadores de gestão de materiais:

·         Índice de materiais não conformes recebidos.

·         Índice de materiais recebidos com atraso.

·         Variação do preço médio.

·         Índice de recoletas não é o produto de processos de gestão de materiais.

Pergunta 13: Os Outliers não representam necessariamente, erros na coleta dos dados, podendo configurar desempenhos ou estruturas de processos diferentes entre os participantes.

Pergunta 14:  A primeira reação diante dos Outliers costuma ser o questionamento da validade dos dados, porém é importante rever todo o processo pré-analítico e de interferência das amostras, para interpretação dos resultados e implantação de melhorias.

Pergunta 15: Os fatores citados: variabilidade biológica, frequência de erros analíticos e limitações metodológicas dificultam a interpretação de um resultado de exame laboratorial, sendo imprescindível o seu conhecimento pelos profissionais do laboratório para interação com os clientes, médicos e pacientes.

 

Gabarito


Pergunta 1 - Opção 3

Pergunta 2 - Opção 1

Pergunta 3 - Opção 3

Pergunta 4 - Opção 4

Pergunta 5 - Opção 1

Pergunta 6 -  Opção 3

Pergunta 7 -  Opção 4

Pergunta 8 -  Opção 3

Pergunta 9 -  Opção 2

Pergunta 10 - Opção 1

Pergunta 11 -  Opção 4

Pergunta 12 -  Opção 3

Pergunta 13 -  Opção 4

Pergunta 14 -  Opção 3

Pergunta 15 -  Opção 4


 

Elaborador:

César Alex de Oliveira Galoro. Médico Patologista Clínico – Unicamp, com Post Doctoral Fellow – McGill University / Montreal-Canadá, Doutorado em Medicina “Benchmarking em Laboratórios Clínicos” – FMUSP e MBA Executivo Internacional – FGV / Ohio University. Atuando como Gestor de Processos do CientíficaLab/ DASA.

 

Referências Bibliográficas

Indicadores de qualidade e quantidade em saúde. O. J. N. V. Bittar. Disponível em http://www.ellusaude.com.br/adm_hosp/artigos/05.pdf

Indicadores de qualidade e quantidade em saúde, parte II. O. J. N. V. Bittar. Disponível em http://www.scribd.com/doc/17682823/Indicadores-de-qualidade-em-saude

Gestão por Processos no Laboratório Clínico – Uma abordagem prática. M.E.Mendes; M.T. Gartner; N.M.Sumita; P.B.Sánchez. EPR Editora.

Seis Sigma – Estratégia Gerencial para a Melhoria de Processos, Produtos e Serviços. R.G.Rotondaro. Editora Atlas.


EDIÇÃO 205 - GABARITO

     



LEUCEMIAS AGUDAS

Comentários Adicionais

A presença de anemia, trombocitopenia e neutropenia é denominada pancitopenia e a presença de pancitopenia grave em geral, indica como diagnóstico diferencial: aplasia de medula, deficiência de folato e vitamina B12, ou doença hematológica maligna, como por exemplo, as leucemias agudas. A presença de pancitopenia leve pode ser observada em pacientes com esplenomegalia e hiperesplenismo.

As leucemias agudas se referem a um grupo de neoplasias hematológicas caracterizadas pela proliferação clonal de precursores mielóides ou linfóides, com uma capacidade reduzida de diferenciação em células mais maduras. E como resultado disso, há um acúmulo de formas leucêmicas na medula óssea, sangue periférico e outros órgãos, e uma redução importante da produção normal de hemácias, plaquetas e neutrófilos. A produção aumentada de células malignas e a redução de produção de elementos maduros resultam em uma variedade de sintomas sistêmicos, anemia, sangramento e risco aumentado de infecções.

A apresentação clínica é variável com sintomas relacionados a pancitopenia, incluindo fadiga, fraqueza, infecções, equimoses, sangramento gengival, epistaxis e metrorragia. A dor óssea também é frequente, principalmente em membros inferiores. Outros sintomas e sinais que podem compor o quadro são: lesões cutâneas infiltrativas, febre, hipertrofia gengival (principalmente quando há componente monocítico). A adenopatia é incomum em paciente com leucemia mielóide aguda (LMA), assim como hepatomegalia e esplenomegalia, achados mais frequentes nas leucemias linfóides agudas (LLA). Os pacientes também podem apresentar CIVD (mais comum na LMA M3 e com componente monocítico). As LLA de origem T podem se apresentar também com massa de mediastino.

O diagnóstico de LMA ou LLA pode ser aventado pela presença de células blásticas no sangue periférico e o diagnóstico definitivo em geral, requer um aspirado de medula óssea e biópsia de medula óssea (infiltração da medula óssea por ≥ 20% de blastos pela classificação da OMS; esse valor era de 30% pela classificação FAB antiga). É muito importante que o laboratório esteja avisado do momento do procedimento, uma vez que há várias análises que serão feitas com material a fresco. E estas incluem: classificação morfológica da leucemia através da citoquímica e imunofenotipagem e análise citogenética.

A classificação morfológica e a análise citogenética devem ser feitas em todo paciente, uma vez que a seleção do tratamento e o prognóstico dependem desta informação. A distinção entre mielóide e linfóide depende de estudos imunofenotípicos e citoquímicos. Entretanto, a presença de bastonete de auer em um blasto é suficiente para se definir a linhagem como mielóide. As LMA devem ser classificadas de acordo com a classificação FAB ou OMS.

FAB M0 — LMA, minimamente diferenciada; FAB M1 — LMA, sem maturação.

FAB M2 — LMA, com maturação. Em geral, há a presença da translocação t(8;21).

FAB M3 — Leucemia promielocítica aguda (APL), com variante hipergranular e microgranular (FAB M3v). Estas células apresentam a t(15;17).

FAB M4 — Leucemia mielo-monocítica aguda, incluindo a variante com eosinófilos (FAB: M4Eo), que é associada a t(16;16) or inv(16) (p13q22) e ao gene de fusão CBFbeta/MYH11 fusion gene.

FAB M5 — Leucemia monoblástica aguda; FAB M6 — Eritroleucemia.

FAB M7 — Leucemia megacarioblástica aguda.

O conhecimento das anormalidades citogenéticas pode ajudar no diagnóstico apropriado, quando os resultados de citoquímica e imunofenotipagem são inconclusivos. Além disso, a citogenética tem importância prognóstica e para a escolha do tratamento.

Na citoquímica, a presença de Sudan Black positivo e mieloperoxidase positivo caracterizam a linhagem mielóide. Na imunofenotipagem, em geral, os blastos mielóides são positivos para CD13 e/ou CD33 e a expressão do HLA-DR é negativa.

As LLA podem ser de origem B ou T. Os blastos podem ser pequenos, agranulares, com pouco citoplasma, cromatina condensada e poucos nucléolos e sem bastonetes de auer (L1). Quando os blastos são maiores, com mais citoplasmas, são chamados de L2. O subtipo L3 é também chamado de tipo-Burkitt e é caracterizado por blastos com vacúolos e citoplasma bem basofílico. Uma alteração citogenética característica desse último subtipo é a T(8;14).

Em relação a citoquímica, as LLA em geral apresentam um padrão de positividade do PAS (ácido periódico de Schiff) em “bloco”. De grande importância é a interpretação da citometria de fluxo. Nas LLA de origem B, os blastos em geral são positivos para TdT (deoxitransferase) e tem expressão variável de CD19, CD22, CD20 e CD79a, antígeno leucocitário comum CD45 e CD10 (CALLA). Os marcadores T, como por exemplo, CD3 são negativos. Um conjunto de marcadores pode identificar o estágio de diferenciação, variando do mais precoce para o último:

Pré-Pré B(pro-B-ALL) — CD19+, CD79a+, e CD22+ citoplasmática;

LLA comum: CD10+;

Pré-B ALL  - CD20+, cadeia pesada citoplasmática,

 

Os marcadores para as LLA-T são TdT, CD1a, CD2, CD3 citoplasmático, CD4 e/ou CD8 (ou duplo negativo) CD5, CD7.


Gabarito


Pergunta 1 - Opção 4

Pergunta 2 - Opção 3

Pergunta 3 - Opção 2

Pergunta 4 - Opção 3

Pergunta 5 - Opção 3

Pergunta 6 -  Opção 3

Pergunta 7 -  Opção 1

Pergunta 8 -  Opção 4

Pergunta 9 -  Opção 3

Pergunta 10 - Opção 4

Pergunta 11 -  Opção 2

Pergunta 12 -  Opção 2

Pergunta 13 -  Opção 3

Pergunta 14 -  Opção 3

Pergunta 15 -  Opção 1


 

Elaborador:

Irene Biasoli. Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFRJ, Rio de Janeiro.

Lúcia Monteiro de Castro. Coordenadora médica do setor de Hematologia do Laboratório Sérgio Franco Medicina Diagnóstica, Rio de Janeiro.

 

Referências Bibliográficas

Wintrobe's Clinical Hematology, G. Richard Lee; Thomas C. Bithell; John Foerster; John W. Athens; John N. Lukens. – 9ª Edição. Lea & Febiger.1993.

EDIÇÃO 204 - GABARITO